超声诊断在老年慢性肾病中的应用价值研究

赵 蕊，吴玉林，安 琳，仉立辉，杨成宇，杨怀志

目前，慢性肾病 (chronic kidney disease，CKD)的发病率和患病率呈迅速增长的趋势，已成为世界范围内的公共健康问题。CKD的肾损伤主要表现为肾脏结构和功能异常［1］。影像学检查异常是诊断肾脏损伤的重要依据之一。老年人肾脏体积具有生理性缩小的特点［2］，老年CKD患者的肾脏结构异常与肾功能损伤有关，本研究旨在探讨比较CKD和肾功能正常的老年人肾脏超声特点，为超声诊断CKD提供有价值的诊断依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009—2011年我院门诊住院患者中，经超声检查发现肾脏体积缩小的老年人，符合纳入、排除标准者。纳入标准:(1)年龄＞60周岁;(2)性别不限;(3)肾脏结构异常标准:超声测量长径＜10 cm，肾实质厚度＜1.5 cm［3］。排除标准:(1)肾脏肿瘤、多囊肾等占位性病变;(2)心功能不全;(3)恶性肿瘤;(4)急、慢性感染性疾病。

1.2 研究方法 采集样本一般情况资料，包括性别、年龄及是否有高血压、糖尿病病史等。CKD组患者符合CKD的诊断标准［4］:依据美国肾病基金会 (NKF)公布的改善肾病预后及生存质量的倡议 (kidney disease outcome quality initiative，K－DOQI)指南，肾小球滤过率估算值 (eGFR) ＜60 ml·min－1·1.73m－2为肾功能异常［5－6］，采用简化的肾脏病饮食改良方程 (MDRD)计算eGFR。样本量为CKD组80人，160个肾脏，对照组80人，160个肾脏。

超声检查方法:采用专人、单盲、同一超声仪器 (Sequoia－512型彩色多普勒超声诊断仪)检查。使用3.5 MHz凸阵探头，经腹超声检查，取两侧肾脏的标准纵断面和冠状切面进行测量，测量指标包括:肾长、宽、厚径，肾实质厚度，肾窦面积，肾脏总面积。后处理方式计算指标包括:肾体积、肾实质面积、肾实质面积/肾脏总面积值 (PA/TA)。肾窦面积和肾脏总面积测量方法:分别在患者的左右冠状切面纵切，以显示肾脏的最大长径切面为标准，肾脏图像呈近似椭圆形时，采用椭圆面积法测量肾窦面积和肾脏总面积 (见图1);如果肾脏形态不规则，采用手动包络法测量获得肾窦面积和肾总面积的数据 (见图2、3)，采用肾脏长轴切面测量肾实质厚度(见图4)。肾实质面积=肾总面积－肾窦面积。

肾功能的实验室测定指标包括:eGFR、血肌酐 (Scr)、血尿素氮 (BUN)、血清蛋白和尿蛋白。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，还采用了Pearson相关分析、多元逐步回归相关分析。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 CKD组和对照组均为＞60周岁的老年人，年龄为60～90岁，CKD组的平均年龄为79.38岁，对照组的平均年龄为76.80岁，两组年龄间差异无统计学意义 (t=1.855，P＞0.05)，具有可比性。CKD组eGFR均数明显低于正常范围，Scr、BUN指标均数明显高于正常范围 (Scr正常参考范围为44～115μmol/L，BUN正常参考范围为2.9～8.19 mmol/L)，CKD患者的肾功能损伤的同时伴有尿微量蛋白的增高，两组尿微量蛋白比较差异有统计学意义 (t=4.424，p＜0.05)。具体见表1。

图1 应用椭圆法测量肾总面积Figure 1 Kidney total area of the elliptical measurement

图2 应用轨迹法测量肾窦部面积Figure 2 Renal sinus area of locus method measurement

图3 轨迹法同时测量肾总面积和肾窦部面积Figure3 Kidney total area and the renal sinus area of locus method measurement

图4 肾实质厚度的测量，此图肾实质厚0.8 cmFigure 4 Measurement of renal parenchymal thickness，this figure renal parenchymal thickness0.8 cm

表1 两组的一般情况和肾功能指标Table 1 The general condition and renal function in two groups

2.2 超声各项指标与年龄及eGFR的相关性分析 160例肾脏体积缩小患者的超声测量指标与eGFR的相关分析表明:肾脏长径、肾体积、肾实质厚度、肾实质面积、肾窦面积、PA/TA与eGFR均存在显著正相关，见表2。另对80例CKD患者的超声指标与年龄的相关分析显示，实质厚度与年龄存在负相关。

2.3 两组肾脏测量指标的比较 在肾脏超声测量指标中，肾脏长径、肾体积、肾实质厚度、肾实质面积、PA/TA等两组间比较，差异均有统计学意义 (p＜0.01)，而肾窦面积两组间比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。具体见表3。

表2 超声测量指标与eGFR的相关性 (r值)Table 2 Correlation between ultrasound measurements and eGFR

表3 两组肾脏测量指标比较 Table 3 Comparision of kidney measure in two groups

表3 两组肾脏测量指标比较 Table 3 Comparision of kidney measure in two groups

CKD组(n=80)对照组(n=80)t值P值8.52± 0.89 8.94± 0.69 －3.336 0.001肾实质厚度(cm) 1.03±0.21 1.22±0.18－6.144 0.000肾体积(cm2) 81.98±26.91 108.15±30.05 －5.803 0.000肾窦面积(cm2) 14.29± 3.81 15.46± 4.88－1.690 0.090肾实质面积(cm2)13.32±4.74 17.14±4.02－5.497 0.000肾长径(cm)PA/TA 0.47±0.11 0.52±0.09 －3.146 0.001

2.4 多重逐步回归分析结果 对入组患者的超声测量指标进行多重线性回归分析显示，以eGFR(Y)作为因变量，以肾脏长径 (X1)、肾体积 (X2)、肾实质厚度 (X3)、肾实质面积 (X4)、PA/TA值 (X5)作为自变量，变量肾体积和PA/TA值进入回归方程，建立的模型得到下面的多元线性回归方程:Y=－8.762+0.457X2+47.99X5，该方程中的自变量肾体积和 PA/TA的偏回归系数分别为0.457(P=0.000)、47.99(P=0.009)，均有统计学意义。

3 讨论

CKD患者出现明显临床症状之前，存在较长的无症状阶段，超声作为一种无创、简便易行、价格低廉的检查手段，可观察肾脏的形态结构，超声测量肾脏长宽厚径、肾实质厚度、肾实质面积、肾窦面积及PA/TA等指标，可比较全面地评估肾脏结构的情况。

本研究以超声检查肾脏结构异常 (肾脏体积缩小并有实质变薄)的老年人为研究对象，根据eGFR等指标，将肾脏结构改变的老年人分为CKD组和正常对照组，对两组的肾脏结构进行比较发现，CKD组肾脏长径、肾脏体积、肾实质厚度、肾实质面积、PA/TA均与对照组有显著差异，进一步说明CKD的肾损伤可导致肾脏结构改变，超声研究CKD的形态学变化有一定的应用价值。

有研究认为老年人的肾脏体积随年龄逐渐缩小，以肾实质的改变最敏感。以往大量研究表明CKD的病理变化最早发生在皮质［7－9］。本研究显示，在肾脏超声测量指标中，肾脏长径、肾体积、肾实质厚度、肾实质面积、PA/TA等两组间差异均有统计学意义 (p＜0.01)，而肾窦面积两组间差异无统计学意义 (P＞0.05)，这说明老年CKD患者的肾脏结构改变以肾实质的改变为主，而肾窦部变化不明显。这与以往研究结果相一致。

在年龄与各测量指标的相关分析中，老年CKD患者的肾实质厚度与年龄存在负相关，说明年龄在肾脏结构的改变过程中是重要的影响因素之一。这与以往研究认为年龄与肾脏的皮质和实质厚度呈负相关的结论相一致［8－9］。

有研究表明，老年肾脏有生理性缩小的特点［2］，本研究中部分肾脏缩小的老年人的肾功能指标均在正常范围，这也进一步证实了老年人肾脏确实存在生理性缩小的特点;而CKD患者较对照组肾实质萎缩的程度更加明显，本研究发现CKD组的肾体积、肾实质厚度、肾实质面积、PA/TA的改变与对照组相比差异有统计学意义 (p＜0.05)，说明肾功能的损伤进一步加重肾体积的缩小。

以往超声诊断单纯依靠肾脏长度和实质厚度测量判断肾结构存在一定的局限，比如由于受检查者扫查手法、肾脏的萎缩导致肾表面凹凸不平和肾实质厚薄不均的影响，往往影响肾长径和实质厚度的测量的准确性。本研究通过多重回归分析发现，应用多个参数可以作为评价肾结构的指标，其中肾体积和PA/TA对诊断CKD的诊断更有价值。分析认为:肾体积和PA/TA这两个指标可以减少切面和实质厚度不一致等因素干扰，能较准确地反映肾实质情况，而且操作简便实用。本研究还发现，CKD组的PA/TA均数＜0.50，而肾功能正常组中PA/TA均数＞0.50，我们认为，可以将PA/TA比值作为评价肾脏结构的超声诊断指标，但这一数值是否适用于所有患者还有待于进一步研究。

通过本研究我们认为，老年人的肾脏超声测量值不能简单地以正常成人超声诊断标准为诊断依据，既不能把肾实质变薄笼统地认为是生理性萎缩，也不能把所有肾实质的改变都认为是肾功能异常所致，应用肾脏结构的多项指标更能提高超声诊断的准确性。

总之，超声作为一种简便无创的检查方法，在诊断CKD的形态学方面有着重要的诊断价值。在老年人肾脏生理性缩小和慢性肾功能损害的鉴别诊断方面，超声可为临床提供有价值的诊断依据，对CKD的诊断和治疗起到重要的作用。

1 Ati AS，Remuzzi G.Chronic renal diseases as a public health problem:epidemiology，social and economic implications ［J］ .Kidney Int，2005，68(98 Suppl):7－10.

2 程庆砾.老年人肾脏解剖生理学特点与肾脏疾病［J］.中华老年医学杂志，2006，25(1):74－76.

3 周咏红，杨莉，秦卫，等.慢性马兜铃酸肾病患者的肾脏B超特征及其临床意义［J］.中华肾脏病杂志，2006，22(7):393－397.

4 王海燕，王梅.慢性肾脏病的定义及分期.慢性肾脏病及透析的临床实践指南［M］.北京:人民卫生出版社，2003:1－301.

5 刘章锁，王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义［J］.中国实用内科杂志，2008，1(28):21－24.

6 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:Evaluation，classification，and stratification［J］ .Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl 1):1 －266.

7 Mounier－Vehier C，Lions C，Devos P，et al.Cortial thickness:An early morphological marker of atherosclerotic renal disease ［J］ .Kidney Int，2002，61:591 －598.

8 许玉峰，唐光健.CT测量肾脏皮质厚度与年龄关系的研究［J］.中华放射学杂志，2004，38(8):805－810.

9 钟建国，龚建平，张博.90例正常国人肾实质厚度的CT测量［J］.苏州大学学报 (医学版)，2008，28(1):145－150.