急性脑梗死的中医证治

李 辉，指导：金桂兰

(南京中医药大学，江苏 南京 210046)

急性脑梗死属中医脑卒中范畴，常见病因有内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中等，从而导致阴阳失调，气血逆乱，发为本病。其病性多属本虚标实，基础病理为肝肾阴虚、气血衰少，致病因素多为风、火、痰、气、瘀等。根据疾病严重程度有中经络、中脏腑之分，实际临床中，中脏腑之急性昏迷期很少施以中医中药治疗，故予着重论述中经络者及中脏腑之慢性恢复期者。中医治病讲究四诊合参、辨证论治，结合急性脑梗死在中医方面的病因病机，治疗上应当扶正祛邪，标本兼顾，即平肝熄风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用，根据病邪性质的不同、正气亏损的程度，再决定具体的遣方用药。

1 气虚血瘀证

2 阴虚风动证

症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。病机为肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络，治以滋阴潜阳、熄风通络，方选镇肝熄风汤加减。该方出自《医学衷中参西录》载：“……是以方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝熄风，赭石以降胃降冲，玄参、麦冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。……从前所拟之方，原止此数味，后因用此方效者固多，间有初次将药服下，转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无此弊。盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此3味，而后用此方者，自无他虞也”。可见，全方重用潜镇诸药，配伍滋阴、疏肝之品，共成标本兼治，而以治标为主的良方。

3 风痰阻络证

症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。病机为脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻，治以熄风化痰、活血通络，方选真方白丸子加减。该方出自《瑞竹堂经验方》，书云：“治风，可常服，永无风疾隔壅之患，吕九山总管家用秘方。大半夏(汤泡七次)、白附子(洗净，略炮)、天南星(洗净，略炮)、天麻、川乌头(去皮尖)，全蝎(去毒，炒)，木香，枳壳(去瓤，麸炒)，上为细末，生姜自然汁打糊为丸，如梧桐子大，每服一二十丸，食后临卧，茶清熟水送下”。常用于脑卒中痰涎壅盛，口謇不语，半身不遂，及小儿惊风抽搐。大半夏乃温化寒痰之要药，尤善治脏腑之湿痰，白附子辛温燥烈，入阳明经而走头面，尤其善散头面之风，故方中以此2药为君,取燥湿祛风化痰之意。天南星与半夏相须为用，为臣，偏走经络而解痉止厥，善治风痰证，除痰，下气，破坚积。天麻主入肝经，味甘质润，药性平和，可用于各种病因之肝风内动，不论寒热虚实，皆可配伍之，为治眩晕、头痛之要药，与天南星同用为臣。川乌头辛热升散苦燥，主卒中恶风，祛风散寒兼有止痛之功。全蝎性善走窜，既平息肝风，又搜风通络，为治痉挛抽搐之要药，外风内客者无不用之。木香芳香气烈而味厚，辛行苦泄兼温通,为三焦气分之药，与枳壳相使为用。上4味共用为佐。诸药配合以求祛风化痰通络之效。

在该方中，8味药里有毒药物就占了5味之多(川乌、半夏、全蝎、天南星及白附子)，并且其中还存在有川乌与半夏相配的“十八反”禁忌。但相关实验[2]表明，真方白丸子无明显肾毒性作用；真方白丸子对大鼠一般情况、体质量、脏器指数、血常规、血生化指标、各脏器结构均无异常反应，对肝肾功能无明显影响，提示真方白丸子临床拟用剂量是安全的[3];川乌配半夏对大鼠一般情况、体质量、脏器指数、血常规、血生化指标、各脏器结构也均无异常反应，对肝肾功能无明显影响。提示川乌配半夏临床拟用剂量是安全的[4]。

4 痰热腑实证

症见半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。病机为痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通，治以通腑泄热、熄风化痰，方选星蒌承气汤加减。该方是中国工程院院士王永炎教授创制的治疗脑卒中病的方剂，总属承气汤类，是脑卒中病“上病下治”的代表方剂，由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成，功能化痰通腑，适用于脑卒中病之痰热腑实证。脑为奇恒之腑，六腑以通为用，腑病以通为补，故“上病下治”察其过，调理肠胃“求之于腑”，对于中老年患者尤其适宜。大黄苦寒，功能泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经，荡除肠胃积热为君药。芒硝咸苦寒，功能泻热通便，润燥软坚，清火消肿，助君药急下通腑为臣药。全瓜蒌甘寒质润，利气开郁，润燥滑肠，善化热痰燥痰，为佐药。胆南星性味苦、微辛，凉，功能清热化痰、熄风定惊，为使药。佐药使药取其肺与大肠相表里,腑气通则肺气调,痰热自除之意。诸药共享，承顺失降胃气，以恢复其主降的功能；清化热痰浊毒，防止痰热化风，风痰上扰，窍闭神昏诸证。其泻下作用虽然猛烈，但由于方证相应，善其应用，标本相得，邪气乃伏。相关临床观察[5]表明，星蒌承气汤治疗急性脑梗死之痰热腑实证较对照组疗效显著，总有效率在90%以上。

5 结语

相关研究[6]表明，中医辨证结合西医分期治疗急性脑梗死有较为明显的疗效优势。针对急性脑梗死，除中药治疗外，中医在针灸、推拿、熏洗及肢体语言康复训练等方面优势明显，效果显著。一些中成药针剂，如醒脑静注射液[7]、参附注射液、参麦注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液等应用方便，疗效肯定。随着现代医学对急性脑梗死认识的深入，治疗手段的丰富，必将反作用于中医中药理论及临床实践的发展，从而促进中西医在治疗急性脑梗死方面的更好配合，造福于广大患者。

[1]张鹤年.补阳还五汤中用不同剂量的黄芪治疗脑栓塞恢复期108例对比观察[J].上海中医药杂志,1997(7):11.

[2]刘刚,宋璞,倪晓,等.真方白丸子治疗缺血中风中经络急性期风痰入络50例[J].陕西中医,2011,32(6):673-675.

[3]刘刚.真方白丸子对大鼠的长期毒性实验观察[J].亚太传统医药,2010,6(12):8-10.

[4]刘刚.川乌配法半夏对大鼠的长期毒性观察[J].中国民族民间医药,2010,19(20):42-43.

[5]李巧球.星蒌承气汤治疗脑卒中急性期120例[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(1):31.

[6]蔡定芳,杨云柯,顾喜喜,等.中医辨证结合西医分期治疗急性脑梗死临床研究[J].中国中西医结合杂志,2007,27(9):789-792.

[7]吕心阳,郭太林.醒脑静注射液治疗老年急性脑梗死30例[J].福建中医药,2006,31(1):31.