长节段固定、局限性减压治疗合并退变性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症

任亮,孙先泽,于金河,赵正琦,刘艳兵,张利民

(河北医科大学附属石家庄市第三医院脊柱外科,河北石家庄 050011)

合并退变性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症是中老年多发病,随着社会逐渐老龄化,本病发病率逐渐增多,因而对老年人腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧凸的诊治越来越受到脊柱外科医师的重视。本病常引起顽固的腰痛、神经源性间歇性跛行及神经根性疼痛严重影响患者生活质量[1]。手术在椎管及神经根管充分减压的同时需要兼顾冠状面和矢状面的适当矫形。自 2005年 6月至 2009年 8月 ,作者采用后路长节段固定、局限性减压治疗合并退变性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症患者 42例并获得随访,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例,其中男13例,女29例;年龄为47～79岁,平均66.3岁,其中 60岁以上的患者占 74%。术前所有患者均伴有间歇性跛行(100%),伴有腰痛的患者33例(78.5%),神经根性压迫症状 26例(61.9%),病史 0.5～7年。患者无既往的骨骼成熟前的脊柱侧凸病史,无脊柱骨折、脊柱肿瘤及脊柱手术病史。所有患者通过长期休息、理疗、口服非甾体消炎镇痛药等保守治疗,症状无明显好转。冠状面Cobb 角 15°～50°,平均 (27.6± 2.3)°,其 中 腰椎 左 侧凸患者15例 ,右侧凸患者 27例;,冠状面滑脱不稳定病例8例。矢状位腰椎前凸角 -9°～36°,平均 (11.8± 1.2)°。其中29例患有高血压病,22例有冠心病 ,18例患有糖尿病。术前常规行 X线片(腰椎正侧位、左右侧屈位及脊柱全长正侧位 )、腰椎 CT、腰椎 MRI、心脏彩超、肺功能检查。所有病例CT、MRI均显示有不同程度椎管狭窄或侧隐窝狭窄,椎间盘突出,黄韧带增厚,关节突内聚现象。术前依据症状、体征、影像学检查对引起症状的椎管狭窄“责任节段”进行精确定位,定位困难时行神经根封闭试验,以明确“责任节段”,以便术中有针对性地进行局限性减压。

1.2 手术方法及术后处理 所有患者均采用全麻,俯卧位,垫胸枕和髂枕使腹部悬空;腰部后正中切口,充分显露所需固定节段的双侧椎板、关节突,横突;依次置入双侧椎弓根螺钉,固定范围从上端椎到下端椎进行全椎弓根螺钉固定(尽可能不将固定近端选择在 T12、L1,以防止胸腰交界区退变加速,可将固定近端上移至T11或 T10)。C型臂透视确定椎弓根位置良好。对术前确定的引起症状的“责任节段”进行彻底的减压(包括中央椎管、神经根管、侧隐窝),切除突出的椎间盘,彻底松解受压神经根。减压有针对性地局限在“责任节段”,而不是将影像学所有狭窄节段均进行减压。如术前为单侧下肢症状 ,可行经椎间孔椎体间融合术,仅行患侧椎板、部分关节突切除减压,神经根松解,保留棘突和对侧椎板。根据术前评估预弯固定棒,螺帽简易固定,通过凸侧加压、凹侧撑开及旋棒技术矫正侧凸及后凸畸形,恢复腰椎前凸,并且纠正侧方滑移,适度锁紧尾帽。神经电生理监测无异常,并作唤醒试验下肢活动存在,C型臂透视证实侧凸、后凸纠正至可接受范围后,最终锁紧尾帽。若神经电生理监测发现异常,立即松开尾帽 ,取下固定棒 ,重新弯棒减少矫正度数,观察,直至神经电生理检测正常、唤醒试验下肢活动存在后才可最终锁紧尾帽,安装横联。再次探查减压节段神经根松解良好后,彻底处理椎间盘,刮除上下软骨终板,椎板碎骨填入 Cage,行椎间植骨,并适当加压。冲洗 ,于椎板、关节突、横突制作粗糙面植骨床,植入减压时得到的自体碎骨,若骨量不够,可配合应用少量的同种异体骨或行髂后取骨。置引流管,逐层缝合伤口。术后抗生素应用24h。术后24h引流量小于50mL后拔除引流管。拔管后拍片并在支具保护下离床活动。2周拆线,支具佩戴 3～6个月。

1.3 评价方法 采用日本骨科学会(Japanese orthopaedic association,JOA)腰椎功能评分 29分法和 Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)对患者术前术后的神经功能和生活能力评分并进行对比分析,改善率=(术后JOA评分-术前 JO A评分)/(29-术前 JOA评分 )×100%。比较手术前后冠状位 Cobb角及矢状位腰椎前凸角的变化。所得数值采用±s表示,使用 SAS V 8统计软件进行统计学分析,对术前、术后的数值进行自身配对 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间 180～350min,平均 230min,术中出血 660～2300mL,平均850mL,术中采用自体血回输。术后2例脑脊液漏,抬高床尾,引流 5 d,引流液无明显血液后拔管,引流口缝合一针,伤口一期愈合。 1例出院后 6周感腰痛明显 ,患者一 般情况差 ,体温 38～39℃ ,贫血 ,低蛋白 ,复诊 CT、MRI显示椎旁腰大肌及椎板后方脓肿,穿刺为淡黄色稀薄脓液,细菌培养为金黄色葡萄球菌,头孢哌酮舒巴坦敏感。先行椎板后方脓肿清创,后路清创时见螺钉松动,钉道内有脓苔 ,取出内固定,彻底清创。伤口作头孢哌酮舒巴坦盐水对口冲洗引流。 3d后患者一般情况稍好后,于 CT引导下作椎旁脓肿穿刺引流置管,局部头孢哌酮舒巴坦盐水冲洗引流,3周后患者感染控制,拔管出院。随访2年此患者感染无复发,虽然脊柱畸形未改善,但患者间歇性跛行及下肢疼痛消失,残留中度腰痛(VAS 5分)。其余 41例患者原有腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行症状均明显好转,生活质量提高。所有患者均获随访,随访时间 12～56个月 ,平均 38个月。 JOA评分由术前(11.5±3.6)分增加到术后 (23.4± 2.1)分(P ＜0.01),临床改善率 75.3%;术前 ODI为 (68.2±2.4)%,术后改善至(34.2±1.7)%(P＜0.01);冠状位 Cobb角术前为(27.6±2.3)°,术后改善至(10.5± 1.5)°(P＜0.01);矢状位腰椎前凸角术前为 (11.8± 1.2)°,术后改善至平均(35.3± 1.6)°(P ＜ 0.01)。随访期间除1例迟发感染者外其余 41例患者矫正角度无明显丢失,螺钉无松动、移位、拔出、断裂现象,椎间植骨融合良好,无假关节形成。

典型病例一,女性患者,75岁,退变性腰椎侧凸,术前术后影像学资料见图1～5。

典型病例二,女性患者,71岁,退变性腰椎侧凸,术前术后影像学资料见图6～10。

3 讨 论

3.1 退变性腰椎侧凸并腰椎管狭窄的发病机制 退变性腰椎侧凸属于成年人侧凸,是骨骼发育成熟后由于脊柱退行性变而引起的侧凸畸形 ,其 Cobb角大于 10°,通常小于 40°,又称de novo退变性侧凸 (de novo degenerative scoliosis)[2]。其病理基础常是椎间盘和关节突关节退行性病变、腰推不稳以及骨质疏松导致的侧凸[3]。退变性腰椎侧凸是一种复杂的脊柱畸形,包括冠状面的侧凸、矢状面的后凸、椎体的旋转、冠状面及矢状面的移位不稳定甚至滑脱,这些因素都可造成腰椎椎管形态改变、椎管容量减少,引起椎管狭窄的症状。Grubb等[4]报道 90%的退变性侧凸患者有腰椎管狭窄症状,而特发性侧凸中仅有31%的患者有该症状。王岩等[5]研究显示退行性腰椎侧凸的 L3或L4神经根症状多来自于凹侧椎间孔狭窄或椎间孔以外的狭窄,而 L5或 S1神经根症状多来源于凸侧侧隐窝狭窄。

图1 术前正位X线片示冠状位Cobb角30°,L3～4侧方滑移 6mm

图2 术前侧位片示腰椎前凸角 33°,L4退变性滑脱 ,L2～3、 L3～4、L4～5椎间隙狭窄,椎间盘退变明显

图3 术前MRI示 L2～5 椎管狭窄,椎间盘 突出 ,黄韧带肥厚

图4 术后正位X线片 示腰椎侧凸矫正, Cobb 角 5°,L3～4 侧方滑移完全纠正

图5术后侧位片示 L4滑脱复位, L2～3、 L3～4、L4～5 椎间隙高度恢复

图6 术前正位X线片示冠状位Cobb角20°,L3～4侧方滑移4mm

图7 术前侧位片示腰椎前凸角 15°,L3～4、L4～5椎间隙狭窄,椎间盘退变明显

图8 术前MRI示 L2～5椎管狭窄,椎间盘突出 ,黄韧带肥厚

图9 术后正位X线片 示腰椎侧凸矫正, Cobb角 5°,L3～4 侧方滑移完全纠正

图 10术后侧位片 示矢状位腰椎前凸 角增 大至 30°,L3～4、L4～5椎间隙高度恢复,椎间融合良好

3.2 手术适应证及术式选择 退变性腰椎侧凸多数合并腰椎管狭窄,而且常累及多个节段。因此,手术的目的在于:a)彻底的椎管减压。受损神经的完全减压是改善患者症状最主要的手段。b)适度地矫正畸形。冠状面和矢状面平衡的重建、恢复脊柱的序列和稳定是解除背部疼痛、提高患者生活质量、维持远期治疗效果的根本保证。多数学者认为平衡的恢复,腰椎前凸矫正比侧凸畸形矫正更为重要。手术方案的确定需结合临床症状、体征及患者的年龄、身体状况、骨质条件等多方面因素。 Murata等[6]研究认为 Cobb角小于 20°的患者,侧弯及椎体旋转角度较小,定位体征明确,手术以解决症状为主。实施椎管开窗减压和 /或神经根管减压,恢复椎体间有效高度及矢状面生理前凸,后路短节段固定,凹侧撑开以达到间接减压及矫形的目的。而针对Cobb角大于20°的患者,侧弯及椎体旋转角度较大,矢状面力线上失去平衡,因此除了进行病变节段减压外,选用长节段固定,利用去旋转技术将冠状面的弯曲矫正为矢状面的生理前凸。融合上端椎需要考虑胸腰段矢状面是否存在结构性弯曲,如果存在则包括在整个固定融合范围之内,以防止继发性后凸畸形的出现;下端椎通常可以到 L4或 L5。但若 L5S1椎间盘退变明显、椎间关节增生严重、L5退变性滑脱则需要将融合延长到骶骨。本组42例患者术前依据神经症状、体征、影像学检查确定椎管减压的范围,行后路椎管减压,保证减压充分的前提下尽量减小减压范围,进行不同长度的多节段固定,固定范围要求达到上下端椎并恢复矢状位及冠状位的平衡,但不要求侧凸完全矫正。术后神经功能恢复及冠状位Cobb角、矢状位腰椎前凸角的变化均较术前有显著性差异(P＜0.05)。

总之,腰椎管后路长节段固定、局限性减压是治疗合并退变性腰椎侧凸的腰椎管狭窄症安全、有效的方式。术前精确的评估、神经症状定位,术中局限、充分的神经根减压、合理的固定融合,可以有效恢复脊柱的平衡,减轻患者症状,恢复患者的功能,获得稳定满意的远期效果。

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