甲状腺上极分步剥离法保护甲状腺上极旁腺临床观察

黄黎明， 徐潮阳， 孟利伟， 孙彩萍

绍兴市人民医院乳腺甲状腺科(浙江绍兴 312000)

甲状腺癌根治术目前已经成为针对甲状腺癌治疗的标准术式，特别是采用双侧甲状腺癌根治术时，如何对解剖位置毗邻的甲状旁腺进行保护，就成为被密切关注的热点问题。手术操作过程中对于甲状腺腺叶切除顺序一般秉承的是外侧，上极，下极，后背侧，最后为内侧的顺序完成[1]。虽然出现甲状旁腺功能减退的患者，尤其是永久性甲状腺功能减退较前减少，但是还是有不少患者术后仍然有该类现象发生[2-3]。基于以上原因，我们一直在关注如何更好地保护甲状旁腺，至少可以保证患者术后一枚甲状旁腺存活。2015年1月以来，我们对甲状腺癌根治术进行方法改进，对甲状腺癌患者进行甲状腺上极分步剥离法，将传统的游离方法分为两个步骤，结果显示降低了手术后甲状旁腺功能减退患者的数量。为了验证该种方法相对于传统方法的优势，本研究选择绍兴市人民医院327例甲状腺癌患者的临床资料分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择绍兴市人民医院在2015年1月至2018年8月之间进行诊治的甲状腺癌患者327例的临床资料进行回顾性分析，按照患者的甲状腺上极游离程序分为观察组和对照组，其中观察组136例均采用甲状腺上极分步剥离法完成甲状腺癌根治术。对照组191例均采用常规上极游离程序完成甲状腺癌根治术。纳入标准：(1)年龄25～60岁，平均(36.50±8.51)岁；(2)所有患者均经临床诊断以及病理检查等辅助检查确诊为连续甲状腺癌患者；(3)肿瘤最大径0.8～2.5 cm，平均(1.25±0.42)cm；(4)患者有关于本研究的数据资料完备。排除标准：(1)既往曾行甲状腺手术者；(2)甲状腺肿瘤已累及气管、食管等周围组织者；(3)术前生化检查甲状旁腺激素或血钙异常者；(4)同时患有心脑系统、肝肾系统、血液系统以免疫系统等严重功能障碍者。两组患者一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者入院后均予以完善相关检查，予以抗炎、补液、营养学支持等对症治疗，根据患者的具体情况予以择期行甲状腺癌根治术。

两组患者的手术方法如下：对照组常规游离程序为→外侧→上极→下极→后背侧→内侧。观察组游离程序为→外侧→上极腹侧→下极→后背侧→上极背侧 →内侧。具体操作如下：首先游离甲状腺的外侧，在气管前部将峡部离断，分离环甲间隙后，将甲状腺上动脉的前分支离断，然后将上极的脂肪和结缔组织推至上极的顶点，完成甲状腺腹侧的上极游离(图1-A)。将甲状腺的下极进行游离，向内侧牵拉甲状腺，将腺体的后背侧充分向外暴露，并将真被膜剥离，沿神经走向，继续紧贴腺体真被膜剥离甲状腺，然后将整个甲状腺向内上旋转，暴露甲状腺上极后背侧的甲状腺蒂，切断甲状腺蒂，将血管、结缔组织连同假被膜从甲状腺表面推离开，完成背侧的上极游离(图1-B)。切断Berry韧带，完成切除。之后延喉返神经，清扫中央区淋巴结，侧方淋巴结不进行常规清扫，除非术前穿刺或CT提示侧方淋巴结转移。

注：A：甲状腺腹侧的上极游离完成；B：甲状腺背侧的上极游离完成

所有患者术后均予以左甲状腺素片口服治疗，术后对所有患者进行为期6个月的术后随访，并分别在手术后的1、3、6个月对患者的甲状腺功能进行复查，以后每年复查1次，使患者的甲状腺功能始终在正常范围内维持。并观察两组患者随访期间的恢复情况以及并发症发生情况。

1.3 观察指标 分别对两组患者的上旁腺保护情况、术后甲状旁腺功能、治疗满意度以及生活质量进行比较[4]。

1.3.1 术中甲状腺上旁腺保护情况评价 将术中甲状腺上旁腺的保护情况分为以下几种情况进行进行评价：(1)手术可清楚辨认上旁腺，旁腺表面血管网完好；(2)手术可清楚辨认上旁腺，局部淤血未黑者，血供受到部分影响，旁腺原位保留；(3)手术可清楚辨认上旁腺，旁腺已被误切，变黑或已确认无血供，予以种植；(4)手术中不能清楚或者无法完全确定上旁腺。

1.3.2 术后甲状腺旁腺功能评定 术后24 h查甲状旁腺素(PTH)及血清钙离子水平。若PTH< 12 pg/mL 和(或)血钙<2.0 mmol/L，为甲状旁腺功能低下：术后3个月复查PTH与血清钙离子水平若仍低于以上标准，则诊断为永久性甲状旁腺功能低下。

1.3.3 治疗满意度 采用4级评价对手术前后两组患者的护理满意度进行调查，分别为非常满意、基本满意、一般和差4项评级。总满意率=[(非常满意+基本满意)/总人数]×100%。

1.3.4 生活质量评价 采用生活质量综合评定问卷(GQLI)[5]对患者生活质量予以评价：共74个条目20个因子，包括躯体健康、心理健康、社会功能以及物质条件4个维度。GQLI总得分越高，患者的生活质量越高，计算方式为所有条目的总得分按公式换算为百分制即为GQLI的总得分。卡氏评分(KPS)[6]：分别对患者的躯体功能、社会功能、情感功能、认知功能、角色功能和总体健康情况等功能性项目进行评分。该生存质量问卷的评分标准范围为0～100分，得分越高，患者拥有越高的生存质量。

2 结果

2.1 术中上旁腺保护情况 术中观察组共辨认甲状腺上极旁腺132例患者(97.06%)，对照组共辨认甲状腺上极旁腺179例患者(93.72%)(P>0.05)。观察组原位保留128枚(94.12%)，对照组原位保留167枚(87.43%)(P<0.05)。原位保留的旁腺血供良好者在观察组中有117例患者(86.03%)，对照组中有146例患者(76.44%) (P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中上旁腺保护情况 例(%)

2.2 两组患者甲状旁腺功能情况 术后24 h查PTH及血清钙水平。观察组中出现暂时性甲状旁腺功能低下者和永久性甲状旁腺功能低下者少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者甲状旁腺功能情况 例(%)

2.3 两组患者的治疗满意度比较 观察组患者的治疗满意度为91.91%，对照组患者的治疗满意度为73.82%，两组比较差异有统计学意义(2=17.131，P=0.001)，见表4。

表4 两组患者的治疗满意度比较 例(%)

2.4 两组患者干预前后的生活质量 手术前两组患者的QOL评分、KPS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后两组患者的QOL评分、KPS评分均较术前显著改善(P<0.05)，且观察组的QOL评分、KPS评分显著优于对照组患者(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者干预前后的生活质量比较 分

3 讨论

甲状腺癌的临床症状可表现为患侧甲状腺结节增大，且表面凹凸不平、质地坚硬，早期并无明显的临床症状，早期诊断十分困难，造成治疗障碍，影响治疗的预后效果，甲状腺疾病逐渐普遍，对患者的身心健康影响严重，选择合理的诊断与治疗措施，是确保患者治疗预后的基础[7-8]。临床上，手术切除病灶治疗措施是较常用的甲状腺癌治疗手段，常规甲状腺癌根治术创伤大，患者恢复慢，且对甲状旁腺等邻近组织损伤严重，进而诱发一系列并发症。患者完成手术后出现甲状旁腺功能减退，尤其是永久性甲状腺功能减退是甲状腺癌手术严重并发症之一[9-10]。如何术中保护甲状旁腺，预防永久性甲状腺功能减退是每个甲状腺外科医生关注的焦点。从90年代起部分学者对甲状旁腺解剖学研究获得巨大进展，精细化被膜解剖技术逐渐被推广，各类甲状腺手术后的甲状旁腺功能低下的发病率呈现出逐渐降低的变化趋势，这其中既包括暂时性的也包括永久性的[11]。但是还是有不少患者术后甲状旁腺功能减退，有些甚至永久性减退，这就促使我们进一步寻找处理方法。

由于甲状旁腺具有较大的代偿性，因此在以往的经验中显示，接受甲状腺手术切除的患者原则上至少保留一枚血供情况良好的甲状旁腺维持机体需要。相对而言，上甲状旁腺的位置固定，临床识别简单，所以也成为了原位保留的最佳方案[12-14]。随着对甲状旁腺解剖结构的了解，对甲状腺上极旁腺的保护目前有程序化操作，对上极处理遵循本研究对照组患者的操作步骤，此不在复述[15]。尽管进行了标准化操作，还是有不少患者术后终生低钙。常规的程序化操作一般采用超声刀或电刀进行精细化的上极分次连续“脱帽”游离，以保存甲状旁腺和假被膜之间的黏附关系，在整个“脱帽”游离过程中，较易完成的是上极腹侧，而做关键的一步，上极背侧的游离过程较难完成。这是由于手术操作需要在甲状腺背侧的真假被膜之间的间隙进行操作，而甲状腺后背侧的血管丰富又细，且十分脆弱，牵拉力度过大会导致血管撕裂损伤，牵拉力度过小则不能将背侧真假被膜间的间隙予以充分暴露，导致上甲状旁腺误切的事件发生。此外，甲状旁腺上极背侧往往存在Zuckerkandi(ZT)结节，可对操作者视野予以阻挡，导致手术术野无法充分暴露，并妨碍器械的操作。此外，甲状旁腺上极背侧的暴露可由肿瘤外侵或行再次手术者的局部粘连发生而受到影响，不利于被膜的精细化解剖操作[16-17]。为进一步减少患者术后终生低钙的风险，研究保证背侧操作时对甲状腺上旁腺的有效保护，我们在传统操作步骤上进行二步进行剥离，即将目前常规的操作步骤转化为本研究观察组患者所采用的模式[18]。通过将甲状旁腺上极背侧的“脱帽”步骤分两步进行操作，在完成腹侧“脱帽”后，对游离的甲状腺下极予以精细化解剖，注意保护下旁腺。将甲状腺向内侧牵拉，将腺体后背侧充分暴露，剥离紧贴腺体的真被膜，沿腺体中分下动脉出入腺体处的喉返神经走向，继续紧贴腺体被膜将甲状腺剥离至喉返神经入喉处，基本完成甲状腺游离，此时可将整个甲状腺向内上旋转，充分显露甲状腺上极后背侧真假被膜之间的间隙，并有效分离甲状旁腺的筋膜和脂肪组织，有效保护旁腺的血供和脂肪囊，防止甲状旁腺的误切[19-20]。

本研究结果显示，采用分步剥离法游离甲状腺上极，患者术后甲状旁腺功能均出现改善，尤其是采用改进方案的患者之中，发生永久性甲状旁腺功能低下者仅为1例，而对照手术组则为3例。采用分步剥离法后上旁腺大多包埋在脂肪结缔组织内，术中需仔细辨别。在本研究中，甲状腺上极旁腺97.06%均可辨别，高于对照组。该结果表明，在应用甲状腺上极分步剥离法完成甲状腺癌切除术后，对患者甲状旁腺功能有一定保护作用，保留了甲状旁腺的正常功能，提高手术治疗效果，确保患者术后恢复，意义重大。

综上所述，改进分步剥离甲状腺上极法，使手术过程中甲状腺上极后背侧暴露更加充分，有效的防止上旁腺的误切和血供的影响。本方法具有较强的可操作性，值得推广。