TightRope治疗急性肩锁关节脱位近期疗效

任世祥,林源,张博

(首都医科大学附属北京朝阳医院骨科,北京 100020)

肩锁关节脱位绝大多数是直接暴力损伤的结果,约占全身骨折脱位的 4.40%～5.98%[1]。随着医疗技术的发展,一些新的内固定应用于临床,我院自2010年1月至2011年6月采用 TightRope重建喙锁韧带治疗 RockwoodⅢ型急性肩锁关节脱位 11例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 RockwoodⅢ型急性肩锁关节脱位患者11例,男6例,女5例;年龄23～55岁,平均38.2岁。其中车祸伤 7例,高处坠落伤 2例,跌倒摔伤2例。受伤后至手术时间为 0～7d,平均(3.2±1.5)d。

1.2 手术要点 采用颈丛加肌间沟臂丛麻醉,沙滩椅位,头转向健侧,标记肩峰、肩锁关节和喙突。在喙突外侧对应处做纵行切口,长约2cm,钝性分离皮下组织,沿三角肌内侧缘达喙突根部位置。在锁骨对应处做1.5 cm的横行切口(距肩锁关节约3.5 cm),显露锁骨。安置TightRope导向器,用2 mm直径导向针经锁骨向喙突基底部钻孔,C型臂X线机透视确认位置良好后,用4.0 mm空心钻扩孔。在牵引导丝引导下,安放 TightRope,方形纽扣固定于喙突下方。外展上举肩关节,下压锁骨使肩锁关节复位,收紧 FiberWire线环,透视检查肩锁关节复位良好后打结。术后吊带制动2周,2周后肩关节不持重活动,前屈不超过60°,6周后开始不持重完全范围活动,3个月正常持重。

1.3 疗效判断标准 术后功能恢复按照 Karlsson疗效评价标准进行评价[2],优：无疼痛,肌力正常,肩关节可自由活动, X线片肩锁关节复位较好,间隙小于5mm。良：微痛,肌力正常,肩关节活动范围 90°～180°,X线片肩锁关节间隙 5～10 mm。差：疼痛,肌力不佳,肩活动范围小于90°,X线片肩锁关节仍脱位。

2 结 果

本组手术切口平均 3.5 cm,平均手术时间 1.1 h,术中平均出血85 mL。所有患者随访3～12个月,其中1例患者术后1周时锁骨端纽扣滑脱,经再次重建,未发现再脱位。术后功能恢复情况按Karlsson疗效评价标准进行功能评价,优8例,良3例。

3 讨 论

肩锁关节脱位是由于外力撞击造成喙锁韧带和喙肩韧带以及肩锁韧带断裂而致肩锁关节囊撕裂,锁骨由于胸锁乳突肌的牵引力量向上脱位。手术治疗 RookwoodⅢ～Ⅵ型急性肩锁关节脱位已经是广大骨科医师普遍看法[3]。

3.1 手术方法的选择 内固定的作用是暂时替代喙肩和喙锁韧带的作用以维持其垂直方向的稳定,持久稳定性仍然需要靠修复喙肩和喙锁韧带来提供,尤其是喙锁韧带[4]。Ⅲ型肩锁关节脱位实质上是由于喙锁韧带断裂导致的,重建喙锁韧带维持肩锁关节在垂直方向的稳定性,最终使喙锁韧带瘢痕愈合,达到肩锁关节的生物学稳定。肩锁关节脱位内固定方法很多,克氏针内固定限制了肩锁关节的微动,常引起肩关节僵硬和疼痛。钩钢板的钩端在肩峰下关节囊外摩擦形成滑囊、炎性介质堆积等,产生异物感及疼痛感,并限制肩关节外展活动。锁骨和喙突之间捆绑钢丝粗丝线、可吸收聚酯缝合线,或是在锁骨和喙突之间用拉力螺钉或记忆合金固定器维持其复位[5],但都需充分暴露剥离周围软组织,临床上操作要求高、损伤大、出血量多。 Struhl等[6]介绍了双Endobutton技术修复肩锁关节完全脱位,提出了新的重建方法。我们应用TightRope重建喙锁韧带是在双Endobutton技术的基础上有了更进一步的改进。

3.2 TightRope特点和优势 a)手术切口小,手术时间短,术中平均出血少,操作简单,更符合微创原则。b)肩锁关节属于微动关节,TightRope可提供非刚性固定,与传统切开复位内固定相比较更加符合生物力学原则。c)TightRope纽扣及FiberWire线环生物相容性好,强度大,最大拉伸强度为(1 345±179)N,远远超过喙锁韧带的拉伸强度(578±111) N[6]。d)TightRope固定袢安放位置合适,向下的分力足以维持垂直方向的稳定性[7],可提供早期机械稳定性,为韧带愈合和瘢痕形成提供条件。e)闭合袢可以避免打结滑脱的弊端,而且非刚性固定,允许肩锁关节的旋转,符合肩锁关节微动的生物特性。f)本技术不用再次取出内固定物,能减轻患者痛苦和经济压力。

3.3 注意问题 a)骨道的定位十分关键,锁骨定位点选择距离肩锁关节约 35 mm,锁骨前后距离的中点,不建议过于偏前或偏后,喙突定位点在基底中部,术中避免喙突骨折。b)保持锁骨和喙突骨道方向一致性,避免 FiberWire折叠对骨道形成切割。c)术后不宜早期负重功能练习,避免 FiberWire对骨道切割造成手术失败。d)对年龄较大骨质疏松患者不建议行此手术应选用切开复位内固定。

总而言之,对于肩锁关节脱位,在保证复位稳定的前提下,要尽可能避免加重软组织损伤,尽早进行功能锻炼,才能获得理想的治疗效果。采用 TightRope固定法具有创伤小、操作简易、患肩关节功能恢复好等优点,是治疗肩锁关节脱位有效的方法之一。但该技术临床应用时间短,随访时间有限,有待进一步观察长期疗效。

[1] 谢宁,苟三怀,刘岩,等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折 [J].中国矫形外科杂志,2002,10(5)：1292-1294.

[2] Karlsson J, Arnarson H, Sigurjonsson K. Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromio ligament transfer J[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1)：8-11.

[3] Rollo J,Raghunath J,Porter K.Injuries of the acrom ioclavicular joint and current treatment options[J]. Trauma,2005,7(4)：217-223.

[4] Laprade RF,Hilger B.Cora cocLavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicularseparation surgery[J].Arthroscopy,2005,21(5)：1277.

[5] 陈爱民,侯春林,苟三怀,等.生物聚酯韧带治疗肩锁关节脱位或锁骨外端骨折[J].中华外科杂志,1998, 36(2)：96-98.

[6] StruhlS.Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J]. Tech Shoulder Elbow Surg,2007,8(4)：175-179.

[7] 张峻,唐坚,王友,等.带袢钢板治疗肩锁关节完全性脱位的疗效及其影响因素[J].临床骨科杂志,2011, 14(5)：535-538.