综合医院全科医疗门诊中精神心理障碍的患病率及诊疗情况研究

2012-04-24周仲华黄文娟金世红郭敬柱陈仕银

中国全科医学 2012年9期

周仲华，黄文娟，金世红，郭敬柱，陈仕银

全科医生一项重要的工作任务是为个体、家庭及社区提供基本的精神心理卫生服务［1］。2008年我国卫生部等17个部门印发的《全国精神卫生工作体系发展指导纲要 (2008年—2015年)》提出将精神疾病社区管理、心理健康指导工作纳入

基层医疗机构的公共卫生服务内容中，以加强精神疾病和心理行为问题的社区预防、医疗康复和管理工作［2］。在全科医疗水平较高的西方国家，大多数精神心理卫生服务是全科医生提供的［3-6］，但是我国目前关于全科医疗门诊中精神心理障碍患病率及诊治情况的文献报道很少。本研究旨在了解国内综合医院全科医疗门诊中精神心理障碍的患病率及诊治情况，为制定全科医生精神心理培训内容提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011年6月—2012年5月到海口市人民医院(三级甲等医院)全科医疗门诊就诊的患者总数是2 923人次，选取其中患有精神心理障碍的全部患者作为本研究对象。该门诊患者人群主要包括:海口市民，在海口市工作、学习、生活的外国人，外来旅行者，少数来自海南省其他地区。门诊实行预约服务，来诊患者均登记并建立健康档案，多数就诊者是以家庭为单位，每人次平均诊疗时间约25 min。在研究期间该门诊共有3名全科医生轮流出诊，这3名医生均经过全科医师规范化培训，其中2名为全科医学副主任医师，1名为已完成培训的住院医师。该门诊承担全科住院医师规范化培训及全科医生岗位培训的门诊教学工作，并经常有至少1名美国家庭医生作为临床督导教师进行临床督导工作。

1．2 研究方法收集在该时段内就诊的全部患者的健康档案资料，其中44人次因为健康档案信息不完整而被视为无效资料，实际纳入统计的全部患者为2 879人次。设计Excel统计表，录入所有患者的基本资料，包括姓名、性别、年龄、就诊日期、初诊或复诊情况、就诊原因、诊断和治疗情况。在此基础上，根据基层医疗国际分类第2版 (ICPC-2)分别对就诊原因、诊断和治疗情况进行手工编码。其中就诊原因最多录入3个编码，诊断最多录入4个编码，治疗计划最多录入4个编码。将诊断中含有精神心理问题的患者全部筛选出来，将其相关数据存在另外一个Excel表格中进行统计。精神心理疾病的诊断和分类以世界卫生组织编写的《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中精神与行为分类为标准。

1．3 质量控制方法参与本研究的医务人员在研究之初均参加了课题实施关键步骤和ICPC-2的统一培训，内容包括就诊原因、诊断、治疗的概念，记录和编码的原则等。每一个输入的编码都必须经过至少2人的核对后方能确定。

1．4 统计学方法采用SPSS 19．0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2．1 研究对象的一般情况诊断为精神心理障碍的患者共416人次，占所有就诊人次的14．4%。其中男157人次 (占37．7%)，女259人次 (占62．3%);年龄8个月～82岁，平均 (36±16)岁，0～14岁、15～24岁、25～44岁、45～64岁、65～74岁、75岁及以上的患者分别为 17人次 (占4．1%)、99人次 (占 23．8%)、177 人次 (占 42．5%)、109人次 (占 26．2%)、10 人次 (占 2．4%)、4 人次 (占1．0%);初诊 (第一次到该全科门诊就诊)患者153人次(占36．8%)，复诊 (随访或因其他主诉再次来就诊)患者263人次 (占63．2%)。

2．2 研究对象中初诊患者的就诊原因及顺位诊断为精神心理障碍的416人次就诊中共记录了550个就诊原因，包含113个ICPC-2编码。其中初诊患者共有153人次，记录了234个就诊原因，包含79个ICPC-2编码。初诊患者的前10位就诊原因依次为:乏力、睡眠障碍、腹痛、胸闷、头晕、胸痛、头痛、感觉焦虑、感觉抑郁、咳嗽 (见表1)。

表1 精神心理障碍初诊患者的前10位就诊原因Table 1 Top 10 reasons for visit in patients ofmental disorders for initial visit

2．3 研究对象的前10位诊断及顺位本研究2 879人次的就诊中共记录了3 689个诊断，其中诊断患有精神心理障碍的416人次的就诊中共记录了488个诊断，占全科门诊所有诊断的13．2%，共含有30个ICPC-2诊断编码。研究对象的前10位诊断依次为:抑郁症、焦虑症/焦虑状态、睡眠障碍、烟草滥用、躯体化障碍、强迫症、双相抑郁、急性应激反应、成人生活阶段问题、儿童行为的症状;其中抑郁症是最常见的诊断，平均每100个就诊人次中有4．7人次诊断为抑郁症，占全部精神心理障碍诊断的27．7%;前10位诊断累计占全部精神心理障碍诊断的90．4%(见表2)。

表2 精神心理障碍患者的前10位诊断Table 2 Top 10 diagnoses in patients ofmental disorders

2．4 研究对象的治疗情况治疗包括药物、一般建议、心理辅导及转诊。在416人次精神心理障碍的就诊中共包含488个精神心理问题的诊断，处方药物的总数是216个，平均每处理100个精神心理障碍问题开具44．3个药物处方。处方药物中最多的是抗抑郁药，共有142个抗抑郁药物处方，占所有精神心理障碍药物处方的65．7%;其次是苯二氮卓艹类，共有61个处方，占所有精神心理障碍药物处方的28．2%。抗抑郁药物处方中以5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)为最多，共133个，占所有抗抑郁药物处方的93．7%，SSRI品种包括帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰;三环类抗抑郁药阿米替林的处方数是9个，占抗抑郁药物处方的6．3%。抗抑郁药物中有64．8%是被用于治疗抑郁症，35．2%被用于治疗其他精神问题 (如强迫症、创伤后应激障碍、惊恐障碍等)。在治疗中有283人次的患者得到了相关健康建议 (如给予睡眠障碍者有助于睡眠的建议)，占精神心理障碍患者的68．0%;有199人次接受了基础心理辅导，占精神心理障碍患者的47．8%。共转诊46人次，占全部精神心理障碍患者的11．1%，接受转诊的其他专科医生包括精神科医生、心理咨询师及儿科医生。

3 讨论

国内外很多大型流行病学研究都显示，普通人群中精神心理障碍非常普遍［3-12］。2008年世界卫生组织发表的《全球疾病负担》报告显示，神经精神疾病是造成全球疾病负担最主要的原因，占15岁以上人群中所有导致失能的原因的三分之一。在全球范围内，因丧失能力造成生命荒废 (即伤残损失健康生命年，years lost due to disability，YLD)的前10位原因中有4个是精神心理障碍［12］。2009年中国疾病预防控制中心数据显示，目前我国各类精神疾病患者超过1亿人，神经精神障碍在我国疾病总负担中排名首位，约占中国疾病总负担的20%，预计到2020年，这个比例将上升至25%。然而，由于社会、经济、卫生事业发展等多方面的原因，80%以上的精神、心理障碍患者未被识别并得到有效治疗［13］。

2005年世界卫生组织报告显示，我国精神卫生人力资源总数与全球平均水平还存在较大差距，每10万人口平均拥有1．46名精神科医生，而全球平均为4．15名，为我国的2．8倍［13］。实际上，因为精神心理障碍如此普遍地存在，世界上没有任何国家能够保证有足够的专科医生来照顾每个有心理障碍的人。即使在精神/心理专科医生数量相对较多、整体医疗水准较高的西方国家，大多数精神心理障碍患者还是由全科医生来诊治的［3-6］。澳大利亚的国家全科医疗活动调查项目(BEACH)报告显示，2004年4月—2006年3月澳大利亚的全科医生平均每看100个患者就会做出12个精神心理问题的诊断，其中4个诊断是抑郁症，抑郁症占所有健康问题诊断的2．7%、占精神心理问题诊断的1/3，焦虑症和睡眠障碍各占精神心理问题诊断的15%和14%［6］，本研究结果与BEACH的结论非常相似。这一方面说明精神心理障碍的全球普遍性，另一方面也表明全科医生在照顾精神心理健康方面所能够和应该肩负的重要责任。

文献报道，在我国综合医院的内科、妇科门诊就诊者中抑郁症及焦虑症是很常见的［14-16］。一项在北京协和医院门诊患者中进行的抑郁/焦虑障碍现况调查发现，就诊者中抑郁的总体检出率为18．4%，焦虑的总体检出率为13．2%，抑郁/焦虑的总体检出率为23．6%［14］，综合医院门诊患者中精神心理障碍的高患病率与本研究结论一致。但是内科及妇产科专科医生对抑郁症或焦虑症的识别能力很低，造成相当一部分患者的误诊和漏诊［14-16］。由于心理健康卫生知识尚未普及，我国居民对精神卫生知识的知晓率和选择正确就医方式的比例明显偏低。国内文献报道，初发精神疾病的患者有46%首诊于非精神科的中西医专科门诊，39%首选搞迷信活动，仅有14%首诊于精神医学专科［17］。本研究结果显示，患有精神心理问题的患者初次到全科就诊的原因多数是躯体症状，常见的就诊原因包括乏力、睡眠障碍、腹痛、胸闷、头晕、胸痛、头痛等，这些患者如果就诊于其他专科非常容易被漏诊。我们在全科医疗工作中发现患有精神心理障碍的很多患者因上述躯体症状在其他非精神专科反复就诊，但是问题得不到解决，最后来到全科，才最终发现问题的真正原因。分析专科医生漏诊的原因可能主要是因为他们主要关注躯体症状，而对患者本人及家庭不甚了解，再加上时间紧促没有足够的时间倾听患者述说病情、察言观色，很容易漏掉精神心理疾病的诊断。

全科医生所遵循的生物-心理-社会医学模式使得全科医生更容易全面地了解患者本人及他们的家庭和社会背景。与其他医务工作者相比，全科医生有更多机会为患者提供精神卫生服务［3］。但是由于全科医学是我国一个新发展起来的专业，多数全科医生的医疗照顾能力还不能赢得老百姓的信任，绝大多数在社区卫生服务机构工作的医务人员没有接受过正规、系统的精神、心理卫生知识的培训［18］。杜蕾等［19］报道北京地区的全科医生绝大多数对抑郁症识别能力较差，仅有15．5%认为其曾经开展过精神卫生服务，84．5%的社区医生缺乏抑郁症诊断和治疗的知识、技能。面对如此巨大的精神卫生服务需求，我国急需完善精神卫生队伍建设，在全科医生的培训项目中应加强社区常见精神心理健康方面的培训［13，19-20］。我国精神病学专家杨德森［21］曾提出，在1万人口左右的小社区中，社区精神卫生工作应由全科医生兼管，全科医生需要经过几周的培训，掌握10种常见精神疾病的诊断与10种常用的精神科药物。陈昌贵等［22］曾报道参加过心理医学培训的全科医生，无论在掌握心理医学的基础理论知识，还是在实际处理心身疾病的心理问题能力方面，均优于未参加培训的全科医生。

本研究结果显示，前10位的精神心理诊断累计占全科门诊全部精神心理问题的90．4%，也就是说全科医生所处理的绝大多数的精神心理问题都集中在前10个常见诊断上。绝大多数精神心理障碍的患者在全科门诊接受了药物治疗、相关健康建议或心理辅导，仅有11．1%的患者被转诊给精神科医生、心理咨询师及儿科医生，治疗情况与澳大利亚报道的全科医生诊疗状况非常相似［4，6］。参与本研究的三位全科医生均参加过全科医师规范化培训，这说明全科医生经过培训完全可以胜任在社区筛查、诊断、治疗绝大多数精神心理障碍的工作。

在我们所工作的全科门诊，每位患者平均就诊时间约25 min。给每位患者，特别是初诊患者留出充足的就诊时间是筛查、识别在躯体症状下所隐藏的精神心理问题的重要前提。我们需要时间详细询问病史，既关注生物医学线索，也要了解患者的心理状态，了解他们的家庭、工作、生活等状况，倾听他们诉说症状对其的影响，并与他们谈论各个生活阶段的经历以及每个阶段的发展目标，从而发现在这次就诊中患者所陈述的症状的真正原因。当然，全科医生的任务是多重的，首要的还是确保不遗漏任何可能的危险或严重躯体问题，在此前提之下同时关注患者的心理状态和社会问题，这些任务有时因时间的关系无法在一次就诊中全部完成。本研究中初诊病例占36．8%，复诊病例占63．2%，这说明全科门诊中患有精神心理问题的多数患者在初诊后会连续地再看同一个医生，连续性随访是全科医生工作中一个重要的优势。全科医生能通过随访逐渐加深对患者本人及其家庭的了解，从而使多数隐藏的心理问题被识别出来，并可以连续地管理、照顾包括精神心理障碍的所有健康问题。

本研究对患者就诊原因、诊断和治疗的分析使用了ICPC-2作为分类编码工具。ICPC-2是由世界家庭医生组织(WONCA)分类委员会研究出版的一个适合基层医疗使用的医疗分类系统，是世界各国全科医疗领域普遍应用的一个标准化分类的工具［23］。在ICPC-2中，对于精神和心理障碍的分类是广义的，既包括了传统的重性精神障碍，如精神分裂症;也包括轻型精神障碍，如适应不良行为，烟草滥用 (吸烟)在ICPC-2编码中也被列入了心理健康问题。全科医疗中的精神心理问题有很多是处于未分化状态的，有些病情较轻，或者在疾病早期很可能还未达到诊断标准，我们把这些情况称为“亚障碍” (sub-threshold disorders)［3］。全科医生在社区早期、及时地采取一些心理干预技术能够避免问题发展为严重的精神心理障碍，对居民心理健康维护有非常积极的作用［24］。

本研究的不足之处在于样本量偏少，只研究了某综合医院全科医疗门诊在一年内就诊的2 879例患者;现场选择不能完全代表大多数全科医生的工作场所。希望今后能在社区卫生服务机构中进行大样本的关于精神心理患病率及诊治情况的研究。

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