村卫生室医疗卫生服务公益性的现状研究

高 清，王晓燕，彭迎春，汉业旭，王 玉

医疗卫生事业是关乎广大人民切身利益、社会和谐与发展的事业，1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发［1997］3号)中将我国的卫生事业界定为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”［1］，突出强调了其应遵循的公益的宗旨。作为农村三级医疗卫生服务网网底的村卫生室，也在2001年国务院体改办《关于农村卫生改革与发展指导意见》中被明确定性为为社会公众利益服务而设立和运营的“非营利性机构”［2］。而伴随着80年代经济体制改革而进行的卫生改革中“市场机制”的引入，在促使医疗卫生服务水平和服务效率不断提高、促进我国卫生事业发展的同时，也使得包括农村卫生室在内的各级医疗机构的公益性弱化，甚至出现了各种趋利性行为，使得广大人民群众健康权益的实现受到制约。2006年《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中强调，“要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理。建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”［3］。国家在新一轮的医药卫生体制改革中也从基本医疗、公共卫生、医疗保障、药品供应保障四大体系出发制定了一系列改革措施，旨在促使基层医疗机构回归公益性。

村卫生室作为重要的基层医疗卫生服务提供主体，其运行情况以及公益性的发挥程度直接影响到村民基本医疗保健服务的可及性以及基层医疗卫生服务体系的完善，关系到“人人享有基本医疗卫生服务”目标的实现。本研究在综合考虑经济发展水平、地理位置、人口数量以及卫生资源状况等因素的基础上，选取北京市M县的3个乡镇。按照北京市村庄规模划分标准［4］，采取立意抽样法分别在这3个乡镇选取特大型村9个，大型村7个，中型村11个，小型村3个，共计30个行政村作为研究现场。以村卫生室及村医、村民作为研究对象，采取参与式与非参与式观察相结合的方法，共观察村卫生室27所，其中政府购买服务的卫生室16所，未被政府购买服务的卫生室11所;累计观察村医27人，村民108人。通过对村中医疗卫生资源的配置状况、村卫生室医疗卫生服务提供以及村民医疗卫生服务需求满足状况的实地研究，了解目前各项基层医改措施的推行情况以及村卫生室的公益性现状，发现村卫生室公益性实现的影响因素并提出相应的对策建议。

1 村卫生室公益性内涵

“公益”即公共利益，而“公益性”的内涵多被界定为“公共利益，共同增长”［5］。参考国内学者对公立医疗机构公益性维度的划分［6］，村卫生室的公益性主要体现在两个递进的方面:一是所提供卫生服务的可及性，包括合理规划与配置卫生资源以保证地域上的可及、通过提供免费或者廉价的公共卫生与基本医疗服务项目以保证经济的可及性;二是所提供卫生服务的适宜性，即在整个服务提供的过程中，都应充分考虑服务对象的个体健康状况及其支付能力、支付意愿与个人偏好等个体社会学特征，在此基础上体现技术适宜、药品适宜以及价格适宜。结合国家基层医改政策中对于村卫生室基本医疗、公共卫生、基本药物、医疗保障等方面职责的要求，本文从以下几方面对村卫生室的公益性现状进行阐述。

2 村卫生室公益性现状

2．1 村级卫生人力资源配置现状 2011年《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中对于村卫生室的规划设置原则以及乡村医生的配置标准做出了规定［7］，“原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设;乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设卫生室”。“原则上每千人应有1名乡村医生，居住分散的行政村可适当增加;每所村卫生室至少有1名乡村医生执业”。而实地观察中发现，目前村卫生室及乡村医生的配置不尽合理，资源匮乏与冗余并存。一方面，部分人口较少、位于山区交通不便的村庄因原有村医转行、外出行医或退休后无人接替而成为没有任何村级卫生机构的“空白村”。本次观察的30个村中有5个“空白村”，村中卫生机构的缺失直接影响了村民医疗卫生服务需求的满足，很多村民会根据以往的治疗经验自我医疗，盲目用药和服用过期药物的现象比较普遍。如一位“空白村”村书记反映，“村民家里基本都有一抽屉的常用药，有些是自己买来以备不时之需的，有些是之前生病开了药没吃完的。这些药放的时间一长也就过期了”，这无疑为村民的健康埋下了巨大的隐患。另一方面，部分村庄存在卫生资源重复设置的情况。本次观察的三个乡镇卫生院所在行政村均重复设有卫生室，Z镇卫生院所在的村甚至有6所卫生室并存;另外有4个村存在社区卫生服务站与村卫生室重复设置的问题。村级卫生资源配置数量的不足以及分布的不合理，对医疗卫生服务的可及性以及卫生服务提供的效率造成了不同程度的影响。

2．2 村卫生室基本医疗服务提供情况 2008年北京市委北京市人民政府颁发《关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》中规定了6类15项由政府购买、村卫生室应免费提供的基本医疗服务包括诊疗基本服务、常规物理检查、健康管理、创伤整理、治疗护理、便民服务6类［8］。

本次观察的27所卫生室所提供的基本医疗服务，以简单常见病的诊治、卖药、输液打针为主，另外还包括测血压、小创伤缝合、中医诊疗等内容，多数村卫生室都提供出诊服务(见表1)。村医在制定诊疗方案时，一般会充分考虑村民的具体需求及经济状况，允许其赊欠或根据实际情况减免部分诊疗费用。但总体来看，村卫生室所提供的基本医疗服务内容比较局限，文件中规定的免费基本医疗服务有多项尚未开展，影响了基本医疗服务的可及性。另外，村医的技术水平以及诊疗方式也与村民的需求之间存在一定程度的不适宜性。观察中发现许多村民虽然主观上首选的医疗机构为村卫生室，但实际上却只能舍近求远到县医院就诊;村民更偏好于使用中药、针灸、拔罐等中医传统诊疗方式，而本次观察的27所卫生室中，仅有7所提供这类服务。

2．3 村卫生室公共卫生服务提供情况 促进“基本公共卫生服务均等化”是本次医改的一项重要目标和工作重点，作为最基层医疗卫生服务机构的村卫生室能否在乡镇卫生院的指导下按照规定为村民免费提供相应的基本公共卫生服务，直接关系到这一目标的实现。《关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》中规定了村卫生室应免费提供的10类公共卫生服务，即预防接种、传染病控制、慢性非传染性疾病防治、妇女保健与生殖健康、计划生育、儿童保健、精神卫生服务、健康教育、健康信息管理、老年保健。而观察发现，村卫生室公共卫生服务的实际提供情况普遍较差， “重医轻防”现象比较严重。

本次观察的27所村卫生室中，22所 (占81．5%)都以提供基本医疗服务为主，所提供的公共卫生服务占总服务的比例较低。11所未被政府购买服务的卫生室基本不提供公共卫生服务，仅有少数几家偶尔会协助卫生院做少量的公共卫生工作;而被政府购买服务的16所卫生室中，也仅有4所提供基本医疗和公共卫生服务的比例各占一半，仅有1所卫生室以提供公共卫生服务为主 (占总服务的60．0%)，主要因为村民大多到村内另一所村卫生室就诊而导致该卫生室业务量很小(见表2)。

而卫生室所提供公共卫生服务的具体内容方面，也未完全达到要求。观察发现，村卫生提供的公共卫生服务以健康宣教、慢性病管理、计划免疫为主，但这些服务的内容都比较简单，如慢性病管理仅限于村民去卫生室就诊时为其免费测量血压、口头嘱咐日常起居注意事项而并未对患者进行系统的登记、管理以及定期的检查。有少数卫生室提供死亡报告、精神病访视、传染病控制、村内消毒及灭鼠灭虫等服务;妇女保健与生殖健康、计划生育、儿童保健、老年保健等公共卫生服务几乎均未开展 (见表3)。观察中也发现，作为这些公共卫生服务受众的村民中有很多人并不了解公共卫生服务的内涵以及村卫生室是否提供了这些服务，这表明村级公共卫生服务的可及性存在较大的不足，村卫生室公共卫生职责未能充分履行。

2．4 村卫生室基本药物制度实行情况 基本药物制度是本次医改中推行的一项旨在促使医疗卫生事业回归公益性的重要举措。2011年7月，国务院办公厅颁发的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中明确提出:将村卫生室纳入基本药物制度实施范围，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售。在村卫生室执业的乡村医生要全部使用基本药物，基本药物由乡镇卫生院负责供应［7］。本次观察的27所卫生室中，只有16所政府购买服务的村卫生室实行了基本药物制度。其余11所卫生室因村医超过M县卫生局规定的村医聘任年龄或个人意愿而未被纳入购买服务的定点卫生室中，这些卫生室的药品都由村医自行购进，加成销售，这导致本村村民无法公平地享受基本药物制度所带来的实惠。

表1 村卫生室主要提供的基本医疗服务Table 1 Themain basic medical services provided by village clinics

表2 政府和非政府购买服务的卫生室公共卫生服务提供比例的分布情况Table 2 The distribution of public clinics proportion provided by village clinics between the government and non-governmental purchase

表3 村卫生室主要提供的公共卫生服务Table 3 Themain public health services provided by village clinics

而在16所实行基本药物制度的卫生室中，其药品的购进、基本药物的配备、使用以及零差率销售的实际情况也与国家政策有较大的出入，难以充分体现其公益性。16所卫生室的药品多数从乡镇卫生院统一购进，但也有部分卫生室自行从药材公司购进一些非基本药物。不同卫生室所配备的基本药物种类差别较大，从30多种到200多种不等，除基本药物外，每个卫生室都还有数量不等的非基本药物;总体来看，基本药物占卫生室全部药品的比例均超过一半。在观察中发现，由于目前的补偿机制并未能有效地解决实行基本药物制度后村医收入减少的问题，因而村医使用基本药物的积极性并不大，而更倾向于向村民出售能够带来更多利润的非基本药物;部分村医为赚取药品利润还存在不同程度的过度医疗和药物滥用的现象。观察中，多数村医反映村卫生室可提供的药品种类有限，药品价格降低程度不明显，不能很好地满足自己的需求，许多村民因而选择到便民药店自行购药;同时也有村民对卫生室药品的购进渠道和药品质量产生质疑。在目前收入补偿机制并不完善的情况下，作为卫生室直接管理部门的乡镇卫生院也难以对卫生室的基本药物使用情况进行有效的监管，这使得基本药物制度的实施效果不尽如人意。

2．5 村级医疗保障制度现状 新型农村合作医疗制度是提高农村居民医疗卫生服务可及性，维护农村居民健康的一项重要保障措施。2011年《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中指出，应“积极将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，并将村卫生室收取的一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围。要充分发挥新农合对乡村医生、村卫生室医疗费用和服务行为的监管作用［7］。”M县自2006年起将部分政府购买服务的村卫生室纳入了新农合定点医疗机构的范围，村民在村卫生室就医时，药费即时减免35%。

本次观察的27个村卫生室中，有16所卫生室纳入了新农合报销范围，村卫生室就诊费用直接减免的政策使多数参合农民从中受益，但观察中也发现，由于一些体制机制因素的影响，新农合村级补偿制度的受益面和受益程度仍需进一步扩大与提高。一方面，由于村卫生室是否被纳入新农合报销范围既取决于村医自身条件是否符合相关规定，同时也取决于村医个人意愿，因此导致部分村庄因没有定点卫生室而无法使得本村参合村民享受到新农合在村一级补偿的优惠。这也使得一些因具有诊疗专长、得到村民认同的村医，宁愿失去成为新农合定点卫生室的机会，也不愿意被政府购买服务而承担提供公共卫生服务和销售零差率药品的责任，这使得前来就医的村民无法在获得较好医疗技术服务的同时兼获经济上的优惠。另一方面，观察中发现部分新农合定点村卫生室受利益的驱使，对于纳入新农合报销范围、实行零差率销售的基本药物的使用程度较低。如某村村民反映去本村一所卫生室 (定点)买药时很少能报销，甚至有村民表示根本不知道该卫生室能够报销。新农合制度对于两种卫生室覆盖的不同，以及实施过程中有效监管的缺乏，在一定程度上影响到了广大参合农民在医疗卫生服务利用方面的公平性，难以实现该项举措公益性的初衷。

1 中共中央国务院．中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定［Z］．中发〔1997〕3号．

2 国务院办公厅．国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于农村卫生改革与发展指导意见的通知［Z］．国办发〔2001〕39号．

3 新华网．中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定 ［EB/OL］ ．http://news．xinhuanet．com/politics/2006-10/18/content_5218639．htm，2006-10-18．

4 中国日报．北京市村庄将按人口规模分为四级 ［EB/OL］．http://www．chinadaily．com．cn/dfpd/bj_zhengwu/2011-03-27/content_2138064．html，2011-03-14．

5 厉传琳，鄂琼，田丹，等．公立医疗机构公益性的内涵界定 ［J］．中华医院管理杂志，2007，23(10):652-653．

6 陈英耀．确保公立医疗机构公益性的政策研究［Z］．2006．

7 国务院办公厅．关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见［Z］．国办发〔2011〕31号．

8 中共北京市委北京市人民政府．中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见［Z］．京发〔2008〕5号．