应用医疗失效模式与效应分析降低骨牵引针道感染风险的临床研究

叶胜男，林 蓉，严东贤

骨牵引是骨折患者临床常用的治疗手段，广泛应用于骨、关节和软组织损伤。但治疗期间，始终存在着针道感染的危险性。而牵引针道一旦发生感染，牵引则很难继续，不但延误了患者的治疗时间，还带给患者精神及肉体上的痛苦，加重患者的经济负担。因此，对针道感染的潜在失效模式进行分析和探讨，采取积极的措施预防感染的发生在牵引治疗中尤为重要。医疗失效模式与效应分析 (HFMEA)是一种预防失效的结构性系统分析方法，通过前瞻性的分析、评估查找出系统中确定需要改进的高风险流程以降低执行中发生失效的可能性［1］。美国健康保健鉴定联合委员会自2003年将美国每所医院需实行HFMEA改善风险流程列为标准［2］。本研究尝试将HFMEA技术应用于下肢骨牵引患者，对导致针道感染的潜在失效模式进行根本原因分析及流程改进，以达到杜绝或减少感染发生的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年2月—2012年6月在我院行骨牵引治疗的股骨颈骨折患者。入选对象共191例，按住院号单、双分为对照组和试验组，其中对照组95例，男41例，女54例;年龄55～87岁，平均年龄为 (72．0±8．3)岁。试验组96例，男51例，女45例;年龄57～85岁，平均年龄为(76．0±7．5)岁。两组一般资料间具有均衡性 (P＞0．05)。

1．2 研究方法

1．2．1 干预方法 对照组按骨科护理常规护理。试验组在常规护理的基础上运用HFMEA对骨牵引患者可能发生针道感染的失效模式进行前瞻性的分析、评估，找出导致术后针道感染的最高危因素及高危操作流程，制定防范的优先行动计划并实施，具体方法如下。

1．2．1．1 组建HFMEA项目团队 HFMEA项目团队由护理部主任、院感科专职人员、骨科医生、病区护士长及护理骨干等共10人组成。项目组成员接受HFMEA的系统培训，运用HFMEA分析步骤，对易导致骨牵引针道感染的因素进行风险评估，讨论持续改进方案。

1．2．1．2 绘制流程图，找出潜在失效模式 项目组成员通过讨论将骨牵引操作和护理的流程定义为6个流程步骤及35个流程输入，并绘制流程图，然后利用头脑风暴法，详细分析各个流程中可能发生感染的危险因素，并通过因果鱼骨图列出，见图1。

1．2．1．3 找出潜在原因，进行风险分析，制定改进方案 运用HFMEA找出引起针道感染的主要危险因素，计算事先风险数 (RPN，RPN=严重度×发生率×侦测度)。结果RPN值较高的前5位为物品及环境的准备、医护人员的无菌技术、术前患者的准备、感染目标性监测及患者的健康教育。项目组成员针对这些关键因素进行根本原因分析，制定改进方案，见表1。

图1 骨牵引针道感染因果关系鱼骨图Figure 1 Causality fishbone diagram of skeletal traction pin-tract infection

1．2．1．4 实施与监测新流程 经常验证改进措施是否有效，并及时调整。

1．2．1．5 完成项目报告 由项目负责人撰写项目完成报告，记录项目开展的全过程及结果，归纳项目成员活动过程的体会。

1．2．2 评价方法 比较两组针道感染的发生率、RPN值。

1．3 统计学方法 数据采用SPSS 17．0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验进行统计分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组失效模式5个高风险因子的RPN值比较 试验组5个危险因子的RPN值明显低于对照组，见表2。

2．2 两组骨牵引患者针道感染发生情况的比较 对照组感染发生率为3．15%(3/95)，试验组感染发生率为1．04%(1/96)，试验组针道感染率低于对照组，差异有统计学意义 (χ2=4．12，P ＜0．05)。

表2 两组失效模式5个高风险因子的RPN值比较Table 2 Comparison of RPN rate of five high risk factors in two failure mode

3 讨论

多学科成员协作的HFMEA系统研究方法是检测失效模式的有用方法［3］。研究结果证明，通过对骨牵引患者实施HFMEA，找出导致针道感染的潜在失效模式、建立感染监控体系、加强手术人员和物品管理、构建合理的流程、充分的患者术前准备、规范各项护理操作等系列改进方案，对降低针道感染的发生率具有积极的意义。

3．1 细化系统流程，有利于查找出先前未被发现的系统错误，证明其潜在的效用［4］本研究发现物品及环境的准备、医护人员的无菌技术、术前患者的准备、感染目标性监测及患者的健康教育都有较高的RPN值，而这些环节在以往的研究中都没有受到足够的重视。尤其患者的健康教育环节通常被大多数的研究者所忽视。而健康宣教不到位，患者或家属未遵照相关的注意事项执行，如牵引过程患肢摆放不合理或过度摆动导致钢针松动、自行回纳偏移的牵引针或私自碰触针道周围皮肤等行为都增加了针道感染的机会。HFMEA通过细化系统流程，查找出这些先前的未被发现或重视的系统错误，证明了其潜在的效用。

3．2 前瞻性的评估系统流程，有利于制订全面系统的应对方案，预防失效发生［5］从目前来看，国内现有的对骨牵引针道感染的研究都着重于术后针道感染的原因分析和探讨，缺少了对骨牵引治疗整个流程进行风险分析及质量持续改进，具有一定的片面性。本研究采用HFMEA对骨牵引治疗整个流程进行前瞻性分析评估，查找出容易导致针道感染的5个最高危因素及高危操作流程，项目组成员针对这些高风险系数的关键环节以脑力激荡的方式主动重新设计或修正，建立了有效的管控机制。和以往的研究相比，HFMEA前瞻性的评估系统流程，有利于制订全面系统的应对方案以预防失效发生。

3．3 多学科成员团队协作，培养了医护人员严谨的工作态度，提高了工作质量 本研究由院感科专职人员、临床医生及护士共同协作完成，对于每一个高风险因素，小组成员都要结合自己的工作经验深入讨论寻找对策，研究结果集合了全体成员的集体智慧。这种多学科成员的团队协作不仅提高了工作质量，还培养了医护人员严谨的工作态度，更加强了医护团队的凝聚力。

HFMEA的实施尚存在一定的局限性，如HFMEA操作费时，特别是HFMEA的风险评估部分实施过程有一定的难度;而且，缺乏失效模式原因认证及有效行动的指导可能会影响HFMEA分析结果的质量［6］。在今后的工作中还需要提高医务人员的认知和操作熟练度，不断学习本方法的理论，提高应用价值，进一步完善经验和数据。

1 Brown Spath．Using failuremode and effects analysis to improve patient safety ［J］ ．AORN J，2003，78(1):16-37．

2 Joseph GR，Erik s，James PB．Using health care failuremode and effect analysis:The VA national center for patient safety′s prospective risk analysis system ［J］ ．Jt Comm JQual Improvement，2002，28(5):248-262．

3 Van Tilburg CM，Leistikow IP，Rademaker CM．Health care failure mode and effect analysis:A useful proactive risk analysis in a pediatric oncology ward ［J］ ．Qual Saf Health Care，2006，15(1):58-63．

4 Linkin DR，Sausman C．Applicability of healthcare failure mode and effects analysis to healthcare epidemiology:Evaluation of the sterilization and use of surgical instruments ［J］ ．Clin Infect Dis，2005，41(7):1014-1019．

5 蒋红，黄莺．医疗失效模式与效应分析在医院口服给药安全管理中的应用［J］．中华护理杂志，2010，45(5):394-396．

6 Habraken MM，Van der Schaaf TW．Prospective risk analysis of health care processes:A systematic evaluation of the use of HFMEA in Dutch health care ［J］ ．Ergonomics，2009，52(7):809-819．