血栓性血小板减少性紫癜死亡一例分析

董 涛，吴 侠，胡金琎，王 芳

血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)是一种罕见病，发病率约为3.7/100万。临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、复杂多变的神经系统症状、肾损害与发热等。只有前3种症状者为“三联征”，加后两者则称为“五联征”［1］。本病常起病凶险，且病因不明，部分患者可能与感染、结缔组织病、肿瘤及妊娠有关，由于其临床及体征多变且缺乏特异性实验室指标，故容易造成误诊、漏诊、病死率高。我院收治1例体检时发现、发病入院治疗无效死亡病例，现报道如下。

1 病例简介

患者，李某，女，农民，64岁，有低热、不适症状近1周，于2011－11－12清晨来我院体检中心体检。腹部B超:中重度脂肪肝;CT:颅脑多发腔隙灶;肿瘤标记物:铁蛋白:510.81μg/L，神经元烯醇化酶28.34μg/L;肝功能:天门冬氨酸氨基转氨酶46 U/L，谷氨酸转肽酶104 U/L，总胆红素62.6μmol/L，直接胆红素17.2μmol/L，间接胆红素45.4μmol/L;血常规:血小板44×109/L。体检中心工作人员参照临床检验危急值上报标准 (血小板＜50×109/L)及时电话通知家属，建议及时来我中心复查或入院治疗。

11月14日晚9时，李某于家中卫生间突然摔倒，昏迷，严重意识障碍急入我院急诊科后转入重症医学科治疗。查体:T 38.7℃，P 118次/min，R 37次/min，BP 126/94 mm Hg，全身多发皮下瘀斑，意识模糊，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可闻及支气管肺泡呼吸音，未闻及干湿性啰音。凝血功能:D－二聚体5.89 μg/Ml，凝血酶原时间 (PT)34.1 s，凝血酶原活动度 (PTA)22%，活化部分凝血活酶时间85.9 s，凝血酶时间40 s;肾功能:尿素氮18.3 mmol/L，肌酐148.9 μmol/L;心肌酶:肌酸激酶348 U/L，肌酸激酶同工酶66 U/L，乳酸脱氢酶1 943 U/L，乳酸脱氢酶同工酶－1 517 U/L，羟丁酸脱氢酶1 505 U/L;尿分析:胆红素17μmol/L，酮体 0.5 mg/L，隐血 200 mg/L，蛋白质3.0 g/L，白细胞 70个/μL，镜检红细胞8～10个/HP;血常规:白细胞计数10.28×109/L，血红蛋白98 g/L，血小板5×109/L，且血小板直方图可见翘尾现象，提示存在小红细胞或血小板聚集［2］(见图1)，外周血涂片可见8%的破碎红细胞 (见图2)。胸部X线:左肺炎症，左侧胸腔积液。依据上述症状及各项检测指标最终确诊为TTP伴左肺感染。病情危重，予气管插管，气道内吸出大量血性痰液，深静脉穿刺，行连续肾脏替代疗法，抗感染及器官支持治疗。后经冰冻血浆输入，并积极组织准备经血浆置换治疗方案。次日凌晨4:30患者突发心肌梗死，经全力抢救无效死亡。

图1 血小板直方图翘尾现象Figure 1 The PLT histogram'trailer was upward

图2 成熟红细胞大小不等，碎片较多Figure 2 Mature erythrocyte size were unequal，lots of fragment

2 讨论

TTP的发病机制目前认为是由于患者体内存在异常的超大血管性血友病因子(vWF)多聚体 (ULvWF)，与vWF多聚体相比，ULvWF与血小板膜表面vWF受体GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ及 GPⅡb/Ⅲa具有更高的结合能力，在血流剪切力的作用下介导血小板的黏附与聚集，促进循环中的血小板形成微血栓。1996年一种新的金属蛋白酶血管性血友病因子裂解蛋白酶 (ADAMTS13，又称vWFcp)的发现进一步阐明了 TTP的病因［3］。此酶能降解 UL－vWF多聚体，如果ADAMTS13缺乏或活性低于5%，则不能正常降解UL－vWF多聚体，引起发病。部分获得性TTP患者血浆存在ADAMTS13的自身抗体(IgG)中或抑制了ADAMTS13的酶活性，导致发病［4］。

本病初诊时最常见症状是微血管病性溶血性贫血和血小板减少，神经系统及肾脏损害表现具有多变性，因此于临床上很难及时发现，且此病一旦发病，病情进展迅速，以致延误TTP的诊断及治疗。笔者认为，对于本病的诊断，除依据临床的典型的五联征、三联征诊断外，当临床症状不明显时，应重视外周血成熟红细胞形态尤其是外周血涂片中的畸形与破损红细胞的数量及血小板直方图的变化，提高对本病的认识，以便能做出早期诊断，争取时间，减少误诊。本例患者起病早期于体检时发现异常阳性指标，然由于患者临床症状不典型，家属未予以足够重视而未能及时入院治疗，致急性发作后，病情进展迅速。由于此类疾病为罕见病，医师对本病的警惕性不高，治疗经验不足，待会诊确诊后已经错过了采用最佳的血浆置换的治疗方法的时机，此类疾病的诊治等各方面工作仍需加强完善。

1 Allord SL，Hunt BJ，Rose P，et al．血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南［J］.国外医学 (输血及血液学分册)，2003，26(6):554－554．

2 黄祥丽.血小板直方图对血小板结果的参考作用［J］.检验医学与临床，2011，8(11):1361－1362．

3 黄颖，陶洁，郑以州，等.血栓性血小板减少性紫癜18例临床分析 ［J］.临床血液学杂志，2007，5(20):114－115．

4 Furlan M，Robles R，Galbusera M，et al．von Willebrand factor－cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic－ uremic syndrome［J］．N Engl J Med，1998，339:1578 －1584．