脑结核瘤的诊断及治疗（附17例报告）☆

陶胜忠尹先印张鹏远牛光明宋乐

·论 著·

脑结核瘤的诊断及治疗（附17例报告）☆

陶胜忠*尹先印*张鹏远*牛光明*宋乐*

【摘要】目的 探讨脑结核瘤的临床特点、诊断及治疗效果。方法 回顾分析2001年1月至2011年6月17例脑结核瘤的临床表现、影像学表现、实验室检查及治疗。结果 依据结核病史或身体其他部位结核病灶，颅内压增高、癫痫和／或伴有脑膜刺激征等临床表现，头颅CT或MR呈现“靶征”样表现者，结合脑脊液等检查，12得以明确诊断，5例术前误诊为其他病变术后病理证实为结核瘤。17例患者中手术切除病灶11例，其中6例术前得以明确诊断；另6例采用药物治疗，病灶多可在1～3个月内缩小，3～12个月内消失。所有患者行规律抗结核治疗，无死亡病例，随访3个月至1.5年未见复发。结论 脑结核瘤的诊断应根据临床表现、影像学特点、实验室检查和抗结核疗效进行综合分析。手术结合抗痨药物治疗效果良好。

【关键词】脑结核瘤 诊断 治疗

脑结核瘤临床较少见，由于缺乏特异性的临床及影像学表现易误诊，近年来由于结核杆菌基因突变、抗痨药物研制相对滞后等原因，结核病发病率有升高趋势［1，2］。本文回顾性分析我院2001年1月至2011年6月收治的具有完整资料的脑结核瘤患者的临床特点及治疗，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共17例，其中男7例，女10例，年龄12～56岁，平均（32.5±12.7）岁，病程7 d至1.5年。病例入选标准：①术后病理诊断证实；②神经影像学检查显示颅内占位病变；③既往结核病史、结核病接触史或存在中枢神经系统以外活动性结核感染的证据；④出现颅内压增高症、癫痫或伴有神经功能障碍；⑤实验室检查支持结核诊断；⑥抗结核治疗有效。满足标准①或满足标准②同时具备其他两条以上者，排除临床失访者。

1.2 方法 收集17例脑结核瘤患者的病史（尤其是结核病史、结核病接触史）、临床表现及体征、影像学表现（胸片、颅脑CT／MR／MRS等）、实验室检查（血沉、脑脊液检查、结核菌素实验等）及治疗资料，总结归纳临床特征、影像学和实验室检查特点及治疗效果。

2 结果

2.1 临床表现 以颅内压增高为主，其中头痛15例，伴恶心呕吐10例；抽搐发作5例，4例有不同程度的意识障碍，低热、盗汗或咳嗽等结核表现5例，视乳头水肿4例，外展神经麻痹及肢体瘫痪各3例；颈项强直及脑膜刺激征4例；有结核接触史或身体其他部位结核病灶8例，合并颅外结核5例，其中肺结核3例，脊柱椎体及腰大肌脓肿2例。

2.2 影像学检查 所有患者行头颅CT及胸片X线检查，3例患者胸片可见活动性或陈旧性结核感染表现；CT平扫中心多呈等或稍高密度并伴有程度不同的灶周水肿，3例显示钙化灶，其中5例增强扫描呈环状或均匀强化（靶征），环多不规则。12例患者行头颅MR检查，共显示病变21处 （幕上19处，幕下2处，其他5例均为幕上单发病灶，未行MR检查）。MR T1WI呈低或等信号，T2WI呈高信号且周围有水肿及环外的高信号，6例增强扫描显示明显高信号环状强化 （图1）。病灶大小12 mm～90 mm，大的结核瘤常有占位效应，但瘤周水肿程度与结核瘤大小不成比例。3例行磁共振波谱（MRS）检查均显示NAA、Cho、Cr峰值下降。

2.3 实验室检查 脑脊液检查10例：压力升高6例（200～410 mmH2O）；10例蛋白含量均增高（0.4～3.5 g／L）；6例见细胞数增多，以淋巴细胞为主；糖降低3例（＜2.5 mmol／L）；抗酸染色阳性1例。行结核菌素实验检查7例，阳性4例。聚合酶链反应（PCR）检测结核杆菌DNA 5例，阳性3例。血沉检测9例，其中＞20 mm／h 4例。

2.4 治疗

2.4.1 手术治疗 11例患者行手术切除病灶，其中9例全切除病灶（图2），2例多发脑结核瘤仅切除有明显占位效应病灶。病灶多呈灰黄色，与脑组织边界多清楚，质硬，周围脑组织水肿，血供多不丰富，部分可与硬脑膜有黏连。术后病理均显示为结核瘤。其中6例术前行2周至1个月的抗结核药物治疗，5例术前未能明确诊断或误诊为胶质瘤、转移瘤或脑脓肿等，术后均进行标准的抗结核治疗6～9个月；3例合并癫痫患者术中采用皮层电极监测同时切除致痫灶，术后未再发作，1例遗有肢体瘫痪，另1例合并脑积水患者术后8个月行脑室－腹腔分流术。1例椎旁寒性脓肿抗痨治疗2个月后病灶切除。

图1 额叶脑结核瘤MR增强扫描表现为 “靶征”。 A， 矢状位；B，冠状位

图2 左额叶脑结核瘤。A，MR术前增强扫描；B，术后1周CT显示病灶切除

图3 左额叶脑结核瘤并结核性脑膜炎。 A，治疗前；B，抗结核药物治疗1个月后MR

2.4.2 药物治疗 6例采用药物治疗，均行标准剂量的抗结核治疗1～1.5年，联合应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇4种药物，2例加用左氧氟沙星1～2个月。5例合并癫痫患者常规服用抗癫痫药物治疗。结核病灶多可在1～3个月内缩小，3～12个月内消失（图3）。17例患者均行规律抗结核治疗，所有患者痊愈出院，无临床死亡病例。治疗完成后随访3个月～1.5年未见复发。

3 讨论

脑结核瘤多继发于身体其他部位结核，是结核杆菌血行播散于脑实质、脑室及脑膜而形成的慢性肉芽肿性疾病，可见于脑内任何部位，但常位于脑内血流最丰富的部位［3］。文献报告多见于幕下［4］，但本组多位于幕上，幕下仅2例，15例位于幕上且多见于大脑半球的脑灰白质交界区，这种分布特点符合沿动脉血源性播散的特点。

脑结核瘤多没有特征性的临床症状，临床表现取决于其大小与部位，主要表现为脑膜脑炎和占位影响。本组合并结核性脑膜炎及颅外结核者共8例其中5例术前均获明确诊断。对有结核接触史或有身体其他部位结核病灶及相应表现，尤其是合并结核性脑膜炎时多数患者可获得倾向性的临床诊断。其中脑脊液检查是诊断结核性脑膜炎的重要手段，尤其聚合酶链反应（PCR）对诊断十分灵敏，本组检测5例，其中3例阳性。

脑结核瘤的形成是一个慢性的炎症过程，成熟的结核瘤其中心为坏死的组织，周边是由成上皮细胞、纤维细胞和淋巴细胞等构成的包膜［5］。典型的脑结核瘤在CT及MR上可表现为多呈环状或均匀强化的“靶征”，这是脑结核瘤的特征性表现，具有一定的诊断意义。MR检查对发现脑内结核瘤较CT敏感，尤其是MR增强扫描时多呈环状或均匀强化的“靶征”，环多不规则，中央干酪坏死区无强化，但CT显示钙化灶更具优势。本组中部分病例CT（5例）及MR（6例）增强扫描见到典型的“靶征”，对诊断具有重要意义。CT显示钙化灶则强烈提示结核的可能性，本组中见到3例。由于脑转移瘤、胶质瘤及脑囊虫、脑脓肿等也可表现为类似于“靶征”的环状强化，应注意与脑结核瘤相鉴别。胶质瘤MR增强常表现为不规则强化或无明显强化，亦无较典型的“靶征”，必要时可借助MRS进行鉴别。而转移瘤注药后瘤体常均匀强化，多为小瘤体、大水肿，占位效应明显。脑脓肿患者一般有感染史，环状增强尤其是环的内侧面多较均匀。不同于常规MR提供的解剖学信息，MRS可提供脑代谢和生化信息，在鉴别肿瘤与炎症性疾病中作用独特。结核瘤的MRS特征可表现为脑内所有应正常存在的代谢物的实际缺失，本组中3例行MRS检查均表现为NAA、Cho、Cr峰值下降，与胶质瘤、转移瘤间具有重要的鉴别诊断价值。

多数脑结核瘤由于缺乏典型的临床表现和影像学表现，术前常难以确诊。本组手术11例，其中5例术前误诊为胶质瘤、转移瘤或脑脓肿，由于没有结核史或颅外结核等相应的临床表现，5例术前均未行结核菌素试验、血沉及脑脊液等检查。结合文献及本组病例，我们认为有下列表现者应考虑脑结核瘤可能：病史较长的年轻患者，表现颅内压增高、癫痫及伴有脑膜刺激征等神经功能障碍的脑内多发病变、头颅CT或MR呈现“靶征”样表现者。对高度怀疑脑结核瘤的患者，可先采用抗结核治疗，并采用CT或MR随诊复查。一般脑结核瘤病例可在短期内出现疗效，随着水肿的消退，临床症状相应好转。本组6例仅采用药物治疗，多可在1～3个月内缩小，4～12个月内消失。如症状不改善、结核瘤不见缩小，则应早期手术，以便早期诊断并进行正规的抗结核药物治疗［5］。

本组11例患者进行手术切除病灶，其中6例术前行2周～1个月的抗结核药物治疗无明显效果而行手术切除。其中9例全切病灶，2例多发脑结核瘤仅切除有明显占位效应病灶。术后均进行抗结核治疗6～9个月，效果良好。我们对高度怀疑结核瘤患者多行抗结核治疗2周～1个月，如临床表现或影像学或实验室检查有明显效果者可考虑继续药物治疗，无效则进行手术，拟行手术者术前抗结核治疗的目的在于减少或避免术中、术后引起结核性脑膜炎，对已经表现“靶征“尤其环状强化显示厚壁者药物治疗效果多不明显。结合文献我们认为有下列情况应考虑手术治疗［6，7］：①有颅内压增高症状或重要的神经功能缺损，抗结核药物治疗未能取得效果者或出现颅高压危象危及生命者；②单发或多发体积较大占位效应明显者，且为成熟的结核瘤；③术前不能定性者且有明显占位效应或伴有脑积水者。由于结核瘤外科手术可造成结核性脑膜炎，术中高度怀疑结核瘤者，应力争完整切除，本组3例分块切除，术中隔离保护好周边脑组织，尽量避免进入脑室系统或干酪样或脓性物质污染术野，创面用链霉素溶液（浓度为0.5 mg／mL）彻底冲洗以防结核扩散，术后均无结核性脑膜炎表现。对于幕上病变由于脑皮层的炎性刺激形成瘢痕粘连容易诱发癫痫，术后务必给予抗癫痫治疗，本组3例合并癫痫患者术中采用皮层脑电监测同时切除致痫灶，术后继续服用抗癫痫药物治疗均未再发作，1例遗有肢体瘫痪，另1例合并脑积水患者术后8个月行脑室－腹腔分流术手术，结果满意。

参考文献

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（责任编辑：甘章平）

☆ 河南省卫生科技创新型人才工程（编号：201000426）资助

* 郑州大学第二附属医院神经外科 （郑州 450014）

【中图分类号】R651

【文献标识码】A

收稿日期：（2011－12－18）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.012

通讯作者（E-mail：tao2003wh＠yahoo.com.cn）