软、硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血的对比分析

张龙漆松涛冯文峰张国忠李伟光李明洲何小艳邓鹏

·论 著·

软、硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血的对比分析

张龙*漆松涛*冯文峰*张国忠*李伟光*李明洲*何小艳*邓鹏*

【摘要】目的 对比软通道及硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血的疗效、安全性及手术时间。方法2008年10月1日至2011年10月1日，在南方医院神经外科收治的80例首次幕上高血压脑出血患者中进行了单盲随机对照临床试验。患者或接受软通道微创手术或实施硬通道微创手术，其他治疗相同，每组各40例。主要观察指标：手术时间，术后继发颅内血肿例数，治疗后1、6个月的格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）、巴氏指数（Barthel Index，BI）与死亡率。结果 软通道组术后继发颅内血肿（1例）较硬通道组（8例）少（χ2＝4.507，P＜0.05）。软通道组的手术时间（58.88 min±11.21min）较硬通道组（45.60 min±7.31 min）长（t＝6.276，P＜0.05）。治疗后1、6个月GOS，治疗后1、6个月BI，治疗后1、6个月死亡率两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论软、硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血均疗效确切。软通道微创手术较硬通道更加安全，但手术更加费时。

【关键词】软通道 硬通道 微创手术 幕上 高血压脑出血

高血压脑出血是神经科的常见急症，占各类脑血管疾病的20%～30%［1］，病情重且复杂，预后较差，积极治疗对降低死亡率与致残率有十分重要的意义。单纯内科治疗的临床效果往往不能令人满意而开颅血肿清除术创伤大。目前，微创手术清除血肿是治疗高血压脑出血的发展方向［2］。微创手术方式多样，主要有软、硬通道微创手术等，均具有疗效确切、操作简单等优点。但哪种治疗方法更加安全有效、更加方便省时，这方面的文献甚少，且均为回顾性研究，因此设计了该项临床随机对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议修订诊断标准，初次CT证实为幕上脑出血，采用多田公式计算血肿量，血肿量30 mL～50 mL者；②虽然幕上血肿量＜30 mL，但肢体肌力3级以下者；③入院时间距发病后72 h内；④年龄35～80岁；⑤患者或家属知情并签署同意书。排除标准：①CT提示血肿破入脑室系统呈脑室铸型者；②因动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤卒中或脑外伤等引起的幕上脑出血、脑干出血者；③有已知的凝血性疾病或系统性的出血性疾病；④有严重的肝、肾功能障碍等系统性疾病；⑤病情进展迅速，可能出现脑疝或已经脑疝者。2008年10月1日至2011年10月1日南方医院神经外科收治的符合标准的首次幕上高血压脑出血患者，按就诊先后顺序以完全随机化分组方法分至软通道微创手术组（血肿腔留置质地柔软的硅胶管）或硬通道微创手术组 （血肿腔留置薄壁钢制的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针），研究对象共80例，每组各40例。入院时采集患者的姓名、性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、有无高血压病史及血肿量等临床资料，运用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）评估患者的意识水平。

1.2 治疗方法［2，3］软通道组：发病后6～72 h内，CT定位：于血肿最大层面，取血肿长轴与头皮相交处为预穿刺置管点。做小切口，颅骨钻孔，“＋”形切开硬脑膜，沿血肿长轴穿刺将硅胶管置于血肿中心。适当抽吸，首次清除血肿30%～50%后注入5 mL生理盐水溶解的5万单位尿激酶，夹管2 h后开放引流［4］。术后给予内科综合处理，动态复查CT，必要时多次注入尿激酶及调整引流管深度，血肿基本清除后拔管。硬通道组：根据进针深度选择适当型号的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，驱动电钻，针尖方向指向血肿腔中心，当钻透颅骨及硬脑膜后，更换塑料针芯缓慢进针至血肿边缘，抽吸周边的液化血液后将穿刺针置入血肿中心，再次抽吸血肿。插入血肿粉碎器，反复用5 mL冲洗液冲洗，待引流液变淡后注入适量尿激酶行血肿液化引流。手术时机、CT定位及术后处理等同软通道组。

1.3 观察指标 治疗后1、6个月的GOS、巴氏指数（Barthed Index，BI）与死亡率，手术时间及并发症如术后继发颅内血肿 （硬膜外血肿、硬膜下血肿、穿刺道脑内血肿）、颅内感染、脑脊液漏和再发出血等。

1.4 统计分析 使用SPSS 13.0进行分析。计量资料：用±s表示，两组间比较采用两样本t检验；计数资料：两组间比较采用χ2检验；等级资料：两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 临床资料比较 术前血肿量等基线资料两组间比较差异均无明显统计学意义（P＞0.05）。综合分析提示分组均衡，见表1。

2.2 手术时间比较 软通道组的手术时间（58.88±11.21 min）较硬通道组（45.60±7.31 min）长（t＝6.276，P＜0.01）。

表1 两组患者的临床资料比较

2.3 并发症比较 软通道组：颅内感染3例，脑脊液漏1例，再发出血2例，硬膜下血肿1例；硬通道组：颅内感染2例，脑脊液漏1例，再发出血3例，继发颅内血肿8例（硬膜外血肿3例、硬膜下血肿2例、穿刺道脑内血肿3例）。并发颅内感染、脑脊液漏及再发出血两组间比较差异均无统计学意义（χ2＜0.001，P＞0.05），软通道组术后继发颅内血肿较硬通道组少（χ2＝4.507，P＝0.034）。

2.4 疗效比较 各疗效指标两组间比较差异均无明显统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

幕上高血压脑出血是中老年人常见的致死性疾病，本组56～65岁病人比例最高，约占一半，采取内科或外科治疗一直存在争议［5］。作为脑出血病理生理变化的核心，脑内血肿的发生和演变可导致多种原发性和继发性损害［1］。手术清除血肿，可迅速减轻血肿的占位效应，使受压神经元有恢复的可能，帮助患者渡过脑水肿高峰期，减轻继发性病理变化，打破恶性循环［6］。随着CT导向技术、立体定向技术及微侵袭神经外科的发展，采用微创手术方式清除脑内血肿得到广泛应用。近年医用材料的显著发展，软、硬通道微创手术逐渐受到重视［7，8］。它们清除血肿快，可迅速降低颅内压，较开颅血肿清除术操作简单，手术时间短，脑组织损伤小，对伴有多种基础疾病及深部与重要功能区的血肿也能有效清除［9］。本研究显示治疗后6个月，软通道组死亡率5%，硬通道组7.5%，总死亡率6.25%，均明显低于内科保守治疗的死亡率（高达50%～90%）。除死亡的患者外，治疗后1个月及6个月的BI逐渐改善。因此软、硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血疗效确切。

软、硬通道微创手术均在非直视下完成，患者一般都有长期高血压病史，其脑动脉硬化，血管弹性差，管壁脆性高，且穿刺点多在脑膜中及侧裂血管附近，因此可继发颅内血肿。本研究显示软通道组继发颅内血肿率2.5%，硬通道组10%，其中硬通道组有2例同时合并穿刺道、硬膜下及硬膜外血肿，分析可能系穿刺道脑内血肿自穿刺道破入硬膜下，自硬脑膜裂口破入硬膜外［10］。除1例由于巨大穿刺道脑内血肿破入环池致脑疝而抢救无效死亡外，其他病例继发的颅内血肿量均不多，经积极对症支持治疗后治愈。因此软、硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血是较为安全的，与术前定位有意识地避开重要血管，软、硬通道管径小、损伤重要血管机会小有关。本研究显示软通道组术后继发颅内血肿较硬通道组少，提示软通道微创手术更为安全。考虑与下列因素有关：①穿刺点通常在外侧裂及脑膜中动脉后支附近，脑膜中及侧裂血管位置变异较大，而且脑占位效应下皮层血管小分支及硬脑膜的小血管难避开，由于软通道微创手术在相对直视下操作，相较硬通道减少了完全盲穿损伤重要血管等致继发颅内出血的可能；②软通道为优质硅胶管，前段是带有多个侧孔的盲端，进管时对血管、脑组织及白质纤维起分离作用，而硬通道系薄壁钢针，前端锐利，呈梅花状结构，进针时对血管等直接切割，易继发颅内出血；③血肿清除后脑组织复位及拔除硬通道时，硬通道有二次损伤脑内穿支血管致穿刺道脑内血肿可能。

软、硬通道微创手术一般不需要全身麻醉，且操作简单，因此一般手术时间较短。本研究显示两组病例手术时间均不到90 min，硬通道微创手术时间较软通道更短。分析与下列因素有关：①硬通道产品设计为针、钻一体化，可迅速到位血肿腔；而软通道技术先需颅骨钻孔，然后切开硬脑膜，再在导针导引下将软通道置于血肿腔。②硬通道技术血肿粉碎器对血肿进行全方位击碎、冲刷、溶解、分离，加速血肿液化、清除，从而缩短手术时间。③硬通道相比软通道具有密闭性好，负压抽吸时管腔无塌陷，抽吸力强，便于血肿清除，进一步缩短手术时间。

表2 两组患者的疗效指标比较

如上所述，软、硬通道微创手术均具有技术简单、操作方便、脑损伤小及疗效好等优点，软通道微创手术较硬通道更加安全，但手术更加费时，临床实践中应依据病情、血肿类型及术者的临床经验，灵活选择手术方法。本研究不足在于是单中心研究，样本量不够大，主要效应指标评定时混杂因素较多，而且患者出院后康复训练程度的不统一性等，在今后的研究中要引起重视。

参考文献

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［2］Chen CH，Lee HT，Shen CC，et al.Asprivation of hypertensive intracerebral hematoma with frameless and fiducial-free navigation system： technical note and preliminary result［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2008，86（5）：288－291.

［3］ 徐侃，黄蕾，张燕飞.微创手术治疗高血压脑出血的临床研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2001，27（6）：444－446.

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［8］Zhou H，Zhang Y，Liu L，et al.Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol， 2011，258（4）：661－669.

［9］Wei JW，Huang Y，Wang JG，et al.Current management of intracerebral haemorrhage in China：a national，multi-centre，hospital register study［J］.BMC Neurol，2011，11：16－21.

［10］谢才兰，潘军，杨灵，等.立体定向手术后穿刺道脑皮质延迟性出血的原因和对策［J］.中国神经精神疾病杂志，2005，31（6）：470－472.

（责任编辑：甘章平）

☆ 南方医院神经外科（广州 510515）

【中图分类号】R651

【文献标识码】A

收稿日期：（2012－03－08）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.005

通讯作者（E-mail：sjwk-qisongtao＠hotmail.com）

Randomised trial of soft-channel minimally invasive operation versus hard-channel minimally invasive operation for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHANG Long，QI Songtao，FENG Wenfeng，ZHANG Guozhong，LI Weiguang，LI Mingzhou，HE Xiaoyan，DENG Peng.Department of Neurosurgery，Nanfang Hospital，1838 Guang zhou Dadao Road，Guangzhou 510515，China.Tel：020－61687231.

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy， safety and operating time between soft-channel minimally invasive operation and hard-channel minimally invasive operation in patients with supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods A single-blind，randomized controlled clinical trial was performed in 80 patients with the first supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage from the department of neurosurgery of Nanfang Hospital between October， 2008 to October，2011， Patients were randomly assigned to either receive soft-channel minimally invasive operation （n＝40） or hard-channel minimally invasive operation （n＝40）.Primary objective endpoints were operating time，incidence of intracranial hematoma，Glasgow Outcome Scale（GOS）and Barthel index（BI） and mortality at 1 and 6 months after treatment. Results The incidence of intracranial hematoma was significantly lower in soft-channel minimally invasive operation than in hard-channel minimally invasive operation（1 case vs.8 cases；χ2＝4.507，P＜0.05）.The operating time was longer in soft-channel minimally invasive operation than in hard-channel minimally invasive operation（58.88±11.21 vs.45.60±7.31；t＝6.276，P＜0.05）.There were no significant differences in GOS，BI and mortality between soft-channel minimally invasive operation and hardchannel minimally invasive operation（P＞0.05）.Conclusions Soft-channel operation demonstrates better safety and equivalent efficacy but spend longer operating time than hard-channel minimally invasive operation for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage.

【Key words】Soft-channel Hard-channel Minimally invasive operation Supratentorial Hypertensive intracerebral hemorrhage