腰部过伸致脊髓损伤法医学鉴定2例

胡志强，李 影，宋世强

（北京华夏物证鉴定中心法医室，北京 100089）

腰部过伸致脊髓损伤法医学鉴定2例

胡志强，李 影，宋世强

（北京华夏物证鉴定中心法医室，北京 100089）

法医学；脊髓损伤；截瘫

1 案 例

1.1 案例1

高某，女，某小学二年级寄宿制学生，某日在宿舍床上练习腰部过度后伸（下腰）时没站稳而后仰摔下，腰背部垫在床栏杆上，约20min后出现双下肢麻木、发凉，并感尿意，去厕所两次但未排出，1 h后感症状加重并下肢无力，无法站立、走路，先后到多家医院就诊，诊断意见有两种：外伤后脊髓损伤、急性脊髓炎。至鉴定时高某仍遗留双下肢截瘫、大小便失禁等损害后果。关于高某外伤与双下肢截瘫是否存在因果关系，法院委托某司法鉴定机构进行鉴定，鉴定意见为：其所患疾病为横断性脊髓炎，临床表现不符合脊髓外伤的特点，影像学检查也不支持脊髓外伤（如出血等征象），故不能认为高某脊髓病变为外伤（腰部过度后伸）所致。据此，一审法院作出“驳回原告高某诉讼请求”的判决。原告上诉至中级人民法院，并对上述鉴定意见提出质疑，法院终审判决：某小学自愿资助高某生活费8万元，本院准许，并予以确认；驳回高某其他诉讼请求。

终审判决后，为申请再审，高某通过某律师事务所委托本鉴定中心再次进行伤病关系的法医临床学鉴定。本中心认为，高某发病后先后到9家三级甲等医院进行了11次检查诊治，其中10次检查认为高某的截瘫与腰部外伤有关。高某在发生双下肢不全瘫之前没有病毒感染的前驱症状，4周前也没有上呼吸道感染、腹泻、发疹等疾病，发病后脑脊液检验未见明显异常，予激素等治疗无效，故本例不支持急性脊髓炎的诊断。高某有明确的外伤史，外伤后所出现的临床症状及体征与外伤在时间上有紧密联系，腰部过伸并且背部受到外伤后，双下肢由麻木无力逐渐加重到双下肢肌力0级，符合外伤后病情转归过程。MRI显示：T6至脊髓圆锥节段脊髓震荡伤，髓内水肿。据此，本中心鉴定意见为：高某的双下肢截瘫属于无骨折脱位型脊髓损伤，与其“腰部过度后伸”活动及其摔倒存在直接因果关系。

根据本中心的鉴定意见，高级人民法院日前裁定将本案发回中级法院再审。

1.1 案例2

邓某，女，7岁，某年9月12日在某舞蹈培训机构训练过程中做腰部过度后伸动作时感觉腿麻，后逐渐出现双下肢无力、感觉丧失等症状，即到医院诊治。查体发现双下肢自大腿根部以下深、浅感觉丧失，肌力0级。诊断：急性脊髓损伤。次年7月23日胸腰椎MRI扫描诊断：胸椎椎体未见骨折脱位征象；T8椎体以下脊髓损伤，脊髓萎缩变细，符合无骨折脱位血管损伤型脊髓损伤后遗改变。8月2日，某区人民法院委托本鉴定中心就舞蹈动作与邓某目前的损害后果之间是否存在因果关系等事项进行法医学鉴定。本中心认为，邓某有明确的外伤史，外伤后出现双下肢疼痛、麻木无力逐渐加重到双下肢肌力0级，MRI所见符合无骨折脱位型脊髓损伤后遗改变。鉴定意见为：被鉴定人邓某舞蹈动作与目前双下肢截瘫存在因果关系。

某区法院采信了本中心的鉴定意见，做出了一审判决。

2 讨 论

腰部过度后伸是舞蹈训练中一个基本动作，又称“下腰”。因受伤部位体表多没有红肿、青紫的表现，X线摄片和CT扫描也无法发现脊髓损伤部位的脊柱骨折或脱位，使多数人对此缺乏足够的认识。笔者认为，对于此类案件的鉴定，应从儿童脊柱、脊髓解剖生理特点入手，结合致伤方式、起病过程、症状体征、影像学以及其他检查结果、早期诊断要点等方面进行综合分析，提高对此病的认识，减少误诊，并从法医学鉴定的角度探讨腰部过度后伸与无骨折脱位型脊髓损伤之间的因果关系。

闭合性脊髓损伤是暴力间接或直接地作用于脊柱而引起骨折和（或）脱位并造成脊髓、马尾的受压、损伤，但在脊髓损伤中约有10%的患者没有骨折和脱位的影像学改变，被称为无放射影像异常的脊髓损伤[1]，多见于脊柱弹性较强的儿童和原有椎管狭窄或骨质增生的老年人。成人伤后往往立即截瘫，儿童则半数有潜伏期，伤后2h～4d才出现截瘫，截瘫平面在上段胸椎者占1/3，下段胸椎者占2/3，绝大多数为完全截瘫，且呈松弛型瘫痪。应用MRI可观察到脊髓信号强度的改变，急性脊髓损伤的MRI表现有出血型、水肿型、混合型[2]。

儿童有独特的生物力学发病机制，与儿童脊柱脊髓解剖的生理特点有密切的关系。儿童脊柱脊髓解剖生理特点：（1）在脊椎遭受损伤后，因儿童关节囊和韧带的弹性佳，使被拉长或变形的脊椎自动复位。有学者[3]发现，新生儿尸体的脊柱被拉长5 cm时，其关节囊和韧带不出现断裂，而其脊髓只能耐受0.6cm长度的牵拉。（2）关节面较成人浅，容易引起脊柱的屈伸活动。（3）椎体前面呈楔形，容易使两椎体间向腹侧滑动。（4）未成熟的椎体终板容易受到损伤，从而引起过伸，导致椎体与相邻椎间盘分离。（5）胸腰椎交界处脊髓血供分支少，局部出现外伤时会因脊髓局部缺血而致脊髓损伤。（6）胸腰段椎管较狭窄，脊椎前屈时管径相对变粗，后伸时椎管相对变细。由于上述解剖生理特性，儿童脊柱受外力作用后发生移位，引起脊髓损伤后因其脊柱关节囊和韧带的弹性作用好，可很快使脱位的脊椎自动复位，X线、CT等影像学检查往往不能发现骨折、脱位等征象，故称为无骨折脱位型脊髓损伤。

本病易被误诊为急性横贯性脊髓炎，一旦误诊，不但延误了对症治疗，还会成为双方当事人争论的焦点。急性横贯性脊髓炎是指原因不明的急性横贯性脊髓受累，运动及感觉障碍多在3 d内达高峰，迅速发生进行性截瘫，早期可呈迟缓性麻痹，1～2周后，多呈上运动神经元受累的痉挛性瘫痪，排尿功能障碍逐渐恢复正常[3]。由此可见，无骨折脱位型脊髓损伤与急性横贯性脊髓炎在临床表现等方面是可以鉴别的。无骨折脱位型脊髓损伤常发生于极度屈曲、过伸、纵向牵拉和脊髓缺血，MRI检查是诊断的关键，该损伤具有一定的自限性，治疗恢复的关键在于及时的诊断[4]。

[1]杨国瑞.临床神经外科学诊断分析与治疗要领[M].北京：人民军医出版社，2004：393.

[2]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：2904.

[3]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1877-1878.

[4]王雅婷，曹广军，王昊.无骨折脱位脊髓损伤的研究进展[J].武警医学院学报，2010，19（5）：421-425.

2011-11-15）

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.026

1004-5619（2012）02-0150-02

胡志强（1955—），男，江苏新沂人，副主任法医师，主要从事法医临床学与法医病理学鉴定工作；E-mail：xyhzQ181@ vip.sina.com