胸中上段食管癌三野淋巴结清扫及二野淋巴结清扫临床疗效比较

佟 倜，曹 彬

(吉林大学第二医院胸外科，吉林 长春 130041)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，外科手术切除仍是食管癌最主要的治疗方法。经过70余年的发展，我国在食管癌的诊断和治疗方面取得了很大的进步，但是对于食管癌淋巴结清扫范围仍然存在较大争议[1]。本文作者对2008—2010年在吉林大学第一医院和第二医院接受手术治疗的119例胸中上段食管癌患者进行回顾性分析，旨在探讨淋巴结清扫的合理范围。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组119例胸中上段食管癌患者，均经CT或B超排除颈部淋巴结肿大，其中接受三野淋巴结清扫术共46例(三野组)，接受二野淋巴结清扫术共73例(二野组)。三野组中男性32例，女性14例，年龄43～71岁，中位年龄57岁；二野组中男性53例，女性20例，年龄38～73岁，中位年龄58岁。三野组和二野组患者年龄、性别构成比较差异均无统计学意义(P>0.05)。三野组患者中，胸上段15例，胸中段31例；二野组患者中，胸上段25例，胸中段48例。所有患者术前均经胃镜检查明确病理诊断为食管鳞状细胞癌，并经CT或超声等检查排除远处转移，心肺功能均能耐受手术。

1.2 手术方法三野淋巴结清扫手术方法：经右胸后外侧第5肋间切口探查肿瘤位置、大小及与周围组织关系，确定能够切除后，常规行食管肿瘤的游离切除和全纵隔淋巴结清扫，重点清扫隆突下及喉返神经链旁淋巴结，术毕关胸。转平卧位，医师分为颈、腹组。颈组，经颈部衣领状切口清扫气管食管旁沟(喉返神经旁)、双侧锁骨上及颈内静脉旁淋巴结；腹组，经上腹部正中切口进腹，游离胃、离断贲门，并用一次性切割缝合器切割缝合，制成管状胃，并清扫贲门旁、胃小弯、胃大弯、胃左动脉旁、腹腔动脉旁及肝总动脉旁淋巴结。将管状胃通过膈肌裂孔经食管床自颈部拉出，离断近端食管，将食管与胃行端侧吻合，送入胃管及十二指肠营养管。并将胃壁和胸廓入口组织缝合固定，以封闭胸廓入口。清扫的淋巴结由手术医生在手术即时分组，连同切除的食管样本一并送病理检查。二野淋巴结清扫术手术方法：Ivor-Lewis术合并胸、腹淋巴结清扫。

1.3 统计学分析应用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理，患者的淋巴结转移率、并发症发生率及术后生存率组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 淋巴结转移情况本组119例患者术后病理证实均为食管鳞状细胞癌。三野组共清扫淋巴结1 325枚，平均每例清扫28.8枚，术后病理证实淋巴结转移118枚，转移度为8.9%；二野组共清扫淋巴结1 227枚，平均每例清扫16.8枚，转移淋巴结个数135枚，转移度为11%。三野组有淋巴结转移27例，转移率为58.7%，二野组有淋巴结转移29例，转移率为39.7%，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.076，P<0.05)。三野组与二野组上纵隔淋巴结转移率分别为28.2%和11.0%，组间比较差异有统计学意义(χ2=5.813，P<0.05)，中下纵隔及腹部淋巴结转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)。三野组患者颈部转移10例，转移率为21.7%，二野组则无法判断。2组患者淋巴结转移率差别主要为颈部及上纵隔转移率。

2.2 术后并发症119例患者均痊愈出院，无死亡病例。三野组术后并发症发生率为39.1%，其中喉返神经损伤19.5%，吻合口瘘13.0%，肺炎和心律失常分别为15.2%和17.4%；二野组术后并发症发生率为16.4%，其中喉返神经损伤6.8%，吻合口瘘5.5%，肺炎和心律失常分别为8.2%和6.8%，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。三野组和二野组患者喉返神经损伤发生率组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而吻合口瘘、肺炎及心律失常发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组并发症差别主要为三野组较高的喉返神经损伤发生率。

2.3 随访情况本组病例全部获得随访，随访时间为1～3年，随访率100%，119例患者术后均未接受放化疗，接受放化疗患者未列入统计范围，三野组及二野组1年生存率分别为95.6%(44/46)和83.5%(61/73)，三野组1年生存率明显高于二野组(P<0.05)。

3 讨 论

自上世纪80年代Akiyama提出食管癌三野淋巴结清扫术后，该术式已成为日本大多数医院治疗胸段食管癌的标准术式。与二野淋巴结清扫术相比，三野淋巴结清扫术提高了患者的生存率，但是由于较高的院内并发症发生率、死亡率，国内仍对淋巴结清扫范围存在争议，限制了该术式在国内的普及[2-7]。Nakagawa等[8]报道接受三野淋巴结清扫的胸上段及胸中段食管癌患者的5年生存率分别为71.4%和35.9%，而胸下段食管癌患者则无一例生存期超过5年，提示颈部淋巴结清扫更适合胸上段及胸中段的食管癌患者；Fujita等[3]统计结果显示：接受三野淋巴结清扫术的淋巴结转移阳性的胸中上段食管癌患者的生存率要优于接受二野淋巴结清扫术的患者，而淋巴结转移阳性的胸下段食管癌患者和淋巴结转移阴性的食管癌患者的生存率并无明显差别。因此，为了保证手术根治的同时尽可能降低手术风险，使患者接受最合适的手术治疗方案。

食管癌患者的早期死亡主要是由于局部复发所致。本研究中二野组淋巴结转移率明显低于三野组，主要是因为三野组21.7%的颈部转移率，可由此认为二野淋巴结清扫阴性的患者不能如实反映淋巴结转移的情况。因此，即使CT或B超排除了颈部有肿大淋巴结，也不能认为颈部无淋巴结转移。此外，二野组上纵隔淋巴结转移率也明显低于三野组，本文作者认为：由于吻合口周围食管未充分游离，导致喉返神经未完全暴露，从而使该组淋巴结清扫不够彻底。区域淋巴结复发是造成食管癌患者死亡的重要原因，在Shiozaki等[9]的研究中，胸中段和胸上段食管癌患者的颈部淋巴结转移率分别为34.5%和23.5%，在喉返神经链区淋巴结转移率分别高达49.1%和52.9%，与二野淋巴结清扫相比，三野淋巴结清扫可明显降低术后局部复发率，尤其是颈部及纵隔淋巴结的复发率[10]。在生存率方面，接受三野清扫的食管癌患者5年生存率波动在40%～50%，而接受二野清扫的患者生存率很少超过30%[11]。本文作者认为：三野淋巴结清扫能够更彻底地清除颈部及上纵隔淋巴结，减少局部复发率，从而提高患者术后生存率。

有研究[3]报道：接受三野淋巴结清扫的患者与二野淋巴结清扫相比，总体并发症发生率和死亡率无明显差别。本研究中三野组院内并发症发生率明显高于二野组，主要差别体现在喉返神经损伤的发生率。作为淋巴结清扫的重点区域[9,11]，双侧喉返神经在清扫时容易造成损伤，从而引起术后声音嘶哑，咳嗽无力，进而导致肺内痰液淤积从而致使肺炎。本文作者主要采取了如下措施保护喉返神经：在游离上段食管时尽量靠近食管，清扫气管食管沟旁淋巴结先暴露该神经，防止损伤；在游离颈段食管前先经甲状腺下缘暴露喉返神经，并将其牵开保护[12]；术中采用超声刀摘取淋巴结，防止应用电刀对喉返神经造成的热损伤，减少了术中出血和手术时间，从而降低了患者喉返神经损伤的发生率及手术负荷。有研究[13]指出，食管癌术后并发房颤影响患者术后短期内的恢复，并能提高中晚期(术后6 d以后出现)吻合口瘘的发生率，因此在围手术期应注意预防房颤的发生，并及时采取治疗措施。

目前食管癌术后辅助化疗的效果仍存在争议，有文献指出术后辅助化疗可以改善食管鳞癌患者的无瘤生存期，但对总生存期则无延长效果[14-15],因此本组患者术后未进行化疗，而其中部分患者在当地医院所进行的化疗并不规范，并未在本研究考虑之列。本组患者随访结果显示：三野组及二野组患者1年生存率分别为95.6%和83.5%，与国内外文献报道相仿[2-3,11]，三野组明显高于二野组。由于本科开展食管癌三野淋巴结清扫术时间较短，统计的患者例数较少，对患者的5年生存率并未进行统计分析。因此，用目前的数据来评价2种术式术后生存率尚有欠缺，本文作者将在以后的研究中报道手术结果及患者的随访情况。

综上所述，对排除远处转移的胸中上段患者实施三野淋巴结清扫术是可行的。术前对患者进行颈部CT或B超检查，只能作为患者选择术式的一项参考，而不能作为一项决定性依据，即使检查结果排除颈部转移，仍建议行三野淋巴结清扫。

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