超声引导下注射无水乙醇治疗细菌性肝脓肿19例分析

刘 建 (吉林医药学院附属医院超声诊断科，吉林吉林 132013)

回顾性分析19例肝脓肿患者由彩色超声多普勒诊断并引导无水乙醇介入治疗的过程及结果，旨在探讨无水乙醇治疗肝脓肿的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男15例，女4例;年龄34～69岁，平均51.5岁;全组患者均有不同程度临床症状，其中寒战12例，发热19例，右上腹胀痛10例，肝脓肿共21个，其中单发脓肿17例，肝右叶15例，左叶2例;双发脓肿2例，脓肿最大径为43～82 mm，平均63.5 mm，其中大于60 mm的共6例;19例患者均为细菌性肝脓肿;合并糖尿病8例，胆结石、慢性胆囊炎4例;因囊肿治疗不当继发感染而转为肝脓肿1例。

穿刺设备均采用GE Logiq P3彩色超声诊断仪，电子凸阵探头，频率4.0～5.0 MHz，日本八光18G PTC穿刺针。

1.2 术前准备

1)术前常规检查血常规、血型、出凝血时间、肝功能和甲胎蛋白;2)禁食8～12 h;3)签订手术同意书;4)指导患者屏气配合并说明进入肝被膜时的疼痛程度;5)准备穿刺包、药品、囊液培养皿等。

1.3 穿刺方法

患者采取仰卧位或左侧卧位，超声引导下避开胸膜腔、肝静脉、门静脉、肝内胆管的Ⅰ、Ⅱ级分支，同时应通过至少10 mm正常肝组织。常规局部消毒皮肤，铺无菌巾，注射2%盐酸利多卡因5 mL局麻生效后，在实时超声引导下，于皮下组织确定针尖位置后，嘱患者屏气，快速将穿刺针沿引导线直入脓腔中心，患者恢复浅呼吸，拔出针芯，回抽出脓液确定针尖位于脓腔内，接延长管并行注射器抽吸，抽吸的脓液送常规检验、细菌培养加药敏试验，当再不能抽出脓液时，按抽出脓液量的1/4左右，用99%的无水乙醇5～10 mL冲洗并留置3～5 min，反复2～4次，直至回抽液清亮，最后一次抽净无水乙醇，抽吸同时匀速退针;其中6例大于60 mm的囊腔予以无水乙醇治疗，同时配合甲硝唑溶液冲洗并留置10 mL，术后带引流管，每天甲硝唑溶液10～12 h更换一次，配合保肝、降糖、敏感药物治疗;术后3～7 d复查超声，如液化腔闭合不明显，考虑无水乙醇硬化囊壁不全则可进行重复穿刺治疗。

1.4 疗效判断

治愈:临床症状及体征消失，超声检查示病灶消失或液性暗区消失，病灶区呈均匀的低回声区或稍强回声区，血常规白细胞总数和中性粒细胞数正常;好转:临床症状和体征好转，超声检查示脓腔液性部分缩小;无效:临床症状和体征无明显改善甚至加重，血常规白细胞总数无下降，超声复查见脓腔无缩小甚至扩大。

1.5 结果

本组19例共21个脓肿，肝脓肿经1次穿刺治愈或好转16个，2次穿刺的3个，24次穿刺均一次成功;患者术后1～3 d临床症状均不同程度消失或明显减轻;4～7 d症状全部改善;治愈时间5～31 d，平均治愈时间18 d，治愈15例，3例好转，其中1例合并胆囊炎、多发胆囊结石，好转后行外科手术治疗;治愈率95.8%，有效率100%。本组19例患者术后均无严重并发症，1例术中抽液过程中出现血性囊液，当时予以10 mL无水乙醇冲洗留置3 min;重复该操作两次后，止血有效;4例患者术后出现轻微醉酒症状，4～8 h后无特殊处理症状消失;6例患者主诉右上腹轻微胀痛感，1 d后均好转或完全缓解;术后每隔3～7 d复查超声，出院后如无症状反复出现，则术后3、6个月分别复查超声1次。

2 讨论

超声引导注射无水乙醇治疗肝脓肿避免了麻醉风险及手术创伤，为患者减低了治疗费用，患者易于接受且治疗效果满意;较传统的治疗方式具有明显的优势。

99%的无水乙醇具有脱水、固定作用，使病原细胞脱水变性，并杀灭脓肿中的蛋白质物质的活性，从而有效阻断炎症病灶的发展，消除发热症状［1］，并且在囊壁出血时能够迅速有效的止血，止血效果良好。注入无水乙醇前应明确脓腔与胆管不相通，一旦无水乙醇操作失误进入腹腔或胆管，应立即人工注入大量生理盐水进行稀释，避免导致腹膜、腹腔脏器及胆管损伤。无水乙醇的用量一般为脓肿引流液总量的1/4，每次冲洗量不应大于前次抽液量，一般为10 mL，反复冲洗后留置3 min后抽出，一般反复操作2～3次即可使囊壁完全闭合或达到有效治疗，注意冲洗前应排尽注射器内的气泡并避免脓腔内进入气体，脓腔内小气泡可使无水乙醇不能充分硬化脓腔壁，导致术后复发。对于脓肿较小或脓液较少的情况，不选择置管，治疗结束后可抽尽无水乙醇或根据情况留置5～10 mL。对于较大脓肿可置管引流，无水乙醇冲洗后予以甲硝唑10 mL冲洗并留置，根据病情需要予以保肝、降糖、抗感染等治疗手段，效果良好。部分留置引流管的患者术后超声复查时发现引流管位置显示不清，可经引流管注射少许带气泡的生理盐水，同时在CDFI条件下监视，可发现同步的花彩信号，引流管前端开口处可见明显的“暴风雪”样表现［2］。对于二维超声声像图显示不理想、患者无法进行呼吸配合、自主意识不清的患者均属相对禁忌症，不宜行超声引导穿刺治疗.本组的21个肝脓肿均诊断为细菌性肝脓肿，对于阿米巴性肝脓肿与真菌性肝脓肿目前尚无经验，疗效有待进一步研究。

综上所述，实时超声引导经皮经肝穿刺注射无水乙醇治疗细菌性肝脓肿安全性高，治疗效果好，是适合临床推广的安全、有效的治疗手段。而且同时具备术前诊断、术中引导、治疗、止血，术后观察疗效及并发症等作用。并可进行床边操作，尤其对于患有多种内科疾病、高龄、全身情况差等无法耐受手术治疗的患者，以及重症监护病房(ICU)的患者，应作为首选治疗方法。

［1］叶 真，黄长玉，李冠厦，等.超声导向经皮肝穿无水酒精注射治疗肝脓肿［J］.中国医学影像技术，1998，14(7):539.

［2］唐 杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［M］.2版.北京:人民卫生出版社.2002:283-284.