改良阴式子宫切除术62例分析

崔福芹

吉林省榆树市医院，吉林 榆树 130400

近年来，随着微创外科理念在妇科领域的深入以及手术技能的不断提高，探讨创伤小，恢复快，手术质量高的术式已成为妇科界的热点话题。非脱垂子宫改良阴式全子宫切除术即秉承了传统阴式全子宫切除术的优点，又拓宽了阴式子宫切除的指征，正在日益受到重视。我院自2008年6月～2011年6月对62例患者用改良术式经阴道切除子宫，取得满意效果。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院于2008年6月～2011年6月行阴式子宫切除术112例。其中，传统术式50例，改良术式62例。112例患者，子宫肌瘤50例，子宫腺肌瘤24例，功能性出血22例，子宫颈上皮内瘤变16例;年龄平均为46岁 (33岁～51岁)，子宫最大不超过12孕周。术前进行妇科常规检查，宫颈细胞学检查，B超检查，术前有57例做诊断性刮宫，均无恶性肿瘤倾向。子宫活动好，无腹部手术史，阴道宽松富弹性 (均为经产妇)。

1.2 手术方法

术前3d冲洗阴道并消毒，按常规进行肠道清洁。采用连续硬膜外加腰麻联合麻醉，取膀胱截石位。①用组织钳向下牵拉宫颈，环宫颈粘膜下注水垫 (100ml生理盐水+肾上腺素4滴)。在膀胱宫颈附着处下0.3cm～0.5cm处环切阴道穹窿粘膜达宫颈筋膜层，以钝性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱暴露反折腹膜，横行剪开进入腹腔;用同法打开直肠反折腹膜。②分别钳夹两侧骶主韧带，剪断后用7号丝线缝扎(不留标记线)。如前后反折腹膜打开困难时，可先处理双侧骶主韧带使宫颈下移，在直视下打开反折腹膜再进腹。③分别钳夹、剪断双侧子宫血管及部分阔韧带，用7号丝线双重缝扎 (不按常规自前穹窿或后穹窿翻出子宫)。④下拉子宫，用大中号弯钳一并钳夹圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管，剪断后用7号线一并贯穿缝扎。如子宫大至11孕周～12孕周或肌瘤较大，操作困难者，先剜除肌瘤或将子宫破半缩小体积，再处理双侧圆韧带、固有韧带、输卵管。⑤仔细检查双盆侧各断端创面无渗血后，省略缝合盆底腹膜及各韧带断端对打结步骤，用0号可吸收线缝合阴道断端 (具体缝法:从12点处阴道粘膜和腹膜处进针穿透后，自6点处腹膜和阴道粘膜对和好出针打结，再从距12点偏左0、3cm处穿透阴道粘膜和腹膜进针，在距6点0、3cm处腹膜和阴道粘膜处出针，呈倒“8”字缝合进针穿透骶主韧带后，两线打结，将阴道断端毛糙面向内翻，使阴道前后壁自然对和。右侧同法缝合)。⑥不必放置引流条，将阴道内放置油纱卷，术后24h取出即可。

2 结果

改良术式62例均经阴道顺利切除子宫，无盆腔脏器损伤，无术中中转开腹。有5例术后24h取掉阴道油纱卷时，发现阴道有少许出血，经用止血药1～2天后出血停止。对少数术后当天下午和夜间下腹部轻微疼痛和腰部不适者，给予肌注哌替啶50mg或肌注安定10mg，多数未用止痛剂或镇静剂。术后6小时可床上翻身，次日即可下床活动。术后平均住院6d(4d～10d)。改良术式与传统术式效果对照参见表1。

表1 改良术式与传统术式效果对照

3 讨论

3.1 阴式改良子宫切除术的优点

①改良术式简略了缝合腹膜和各韧带残端对打结的操作步骤，缩短手术时间20min～40min，减少术中出血30ml～100ml，使手术难度明显缩小，经术后随访亦未见阴道壁脱垂等不良症状发生，所以此术式是安全可行的。②盆腔操作简化，缝合打结明显减少。由于减少了缝线对腹膜的创伤及异物的反应，术后近期下腹疼痛、腰部不适等症状明显减轻。随访阴道顶端愈合光软，无线头及炎性息肉形成。而传统术式有半数患者阴道顶端可见一至数个线头。③将圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管一并贯穿缝扎，附件固定在圆韧带上，避免卵巢脱落在盆底而引起术后慢性盆腔疼痛、性交痛等症状。④阴道断端单层正中单结缝合结合两侧倒“8”字缝合并与骶主韧带缝合在一起，可快速有效止血，能起到固定悬吊顶端的作用，能防止阴道松弛、脱垂。因阴道壁为单层正中单节结合两侧倒“8”字缝合正中打结，断端毛糙缘自然向上内翻使顶端愈合和光软，且比前后壁锁边缝合要延长阴道1cm左右。再则，此种缝合止血可靠，可免去放置“T”型引流管或烟管引流。

3.2 注意要点

改良术式简化手术步骤之后带来的优点显而易见。顺利打开膀胱、直肠反折腹膜是手术成功的起点。满意的麻醉和熟练的操作技术则是手术成功的保证。我们在临床实践中体会需注意的环节有如下几点:①根据改良术式的指征，选择合适病例;②水垫注入阴道宫颈间隙应准确适量;③分离上推膀胱、直肠不宜过高，以免损伤和出血;④圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管贯穿缝扎时，因组织较多，应小心谨慎，双重缝扎，防止线结脱落;⑤阴道断端缝合技巧是手术质量的关键，术者应认真对待，熟练把握。