1例脊柱裂婴儿的围手术期护理

高玉红，郭俊丽

脊柱裂是神经管畸形中最为常见的一类出生后才表现出来的先天性缺陷。其严重程度可以从无临床表现的隐性脊柱裂，到有严重神经功能障碍甚至可导致死亡的脊髓完全性开放（rachischisis）。囊性脊柱裂可表现为脊膜膨出、脊髓膨出、或脊髓脊膜膨出。脊柱裂多发于胸椎下段、腰椎或骶部，通常跨越3～6个椎体[1]。2011-03-07笔者所在科收治1例出生40 d腰骶椎裂婴儿患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，40 d，体重5 kg。自出生后发现腰骶部有一鸽蛋大小肿物，肿物随患者生长，但较缓慢，局部无分泌物，表面发红，张力较高。MIR检查示“腰骶椎裂”。根据病史、查体阳性体征、及脊髓MIR所示结果，最后明确诊断：脊髓拴系、腰骶椎裂、脊膜膨出。于2011-03-10在全麻下行终丝切断马尾神经松解硬脊膜扩大骶囊成形修补术。手术顺利，术中患者无不良反应。术后患者恢复良好，无并发症发生，于2011-03-22痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者年龄较小，家长又缺乏疾病相关的知识，对手术及手术效果的不确定性充满恐惧，护士应该耐心倾听家长的倾诉，向其说明手术是治疗此病的最佳方法，介绍手术医师、麻醉医师及以往成功的手术病例，患者家属恐惧减轻，能以积极地心态配合手术。

2.1.2 术前准备 术前常规抽血检查血常规、肝功、肾功、凝血四项，备血200 ml，遵医嘱给予预防性抗感染药物静脉滴注，为减轻患者躁动哭闹，遵医嘱给予水合氯醛5 ml灌肠，术前1 d备皮，术前6 h按需给予母乳喂养，并于术前2 h给予5%葡萄糖注射液20 ml口服。术前30 min阿托品注射液0.1 mg肌肉注射。

2.2 术中护理 ①术日晨做好室内清洁，由于小儿体温调节机制发育不全，体温易随环境变化而变化，手术当天提前30 min调节室温24～28℃，湿度55%～60%，用升温毯或水温垫保温时，升温毯调至恒温38℃，水温垫温度不超过50℃，用治疗巾包裹，避免直接接触患者引起烫伤；②巡回护士亲切接待、拥抱、抚摸患者，认真核对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称、各种皮试结果、血型及备血情况，防止出现差错事故；在注入氯胺酮之前由家长陪伴，术前遵医嘱肌肉注射氯胺酮1～2 mg/kg，直至入睡后方抱入手术间；③由于患者仅40 d，临床上没有合适的导尿管，采用一种自制导尿管给予患者留置导尿；制作方法：利用一次性输液器的头皮针部分，将针头拔掉而不是剪掉，这样会使输液管更软，把头皮针的细管润滑后插入患者尿道代替导尿管；④由于患者年龄较小，不适合建立普通的外周静脉通路，协助医师进行颈内静脉穿刺，并注意观察有无外渗或输液管脱落的现象，根据手术中出血的多少，及时与麻醉医师联系，调节输液速度[2]；⑤患者均取俯卧位接受手术，因患者皮肤娇嫩，摆体位时注意轻柔缓慢、协调一致，既要适应手术操作的实际需要，又要符合患者的生理功能，不影响呼吸和循环的正常功能；具体方法：将2个舒适的长圆垫放置患者身体两侧髂前上棘处，胸圈放置在患者胸部，使腹部悬空，以利呼吸。两小腿处放1软垫使足自然下垂；用约束带固定时，避开关节，固定部位衬棉垫加以保护，在两膝盖部位垫软圈；每隔1 h用活络油按摩受压部位皮肤；⑥术毕，擦净手术野周围的血迹，妥善包扎伤口，固定引流管，护送患者回病房，并向病室值班护士详细交待病情及用物。

2.3 术后护理

2.3.1 监测生命体征 安排专人24 h密切监测患者生命体征，给予适合婴幼儿使用的吸氧面罩持续吸氧，注意监测呼吸的频率和深度，保持患者呼吸道通畅，观察面部、口唇、指甲等有无发绀缺氧表现。监测心率，术后注意输液速度不宜过快，用微量泵以4 ml/h·kg的速度持续输入，防止输液过快造成患者肺水肿。监测体温，注意保暖，避免婴儿受凉或感染，在自主观察的同时还应注意多倾听患者陪伴家属的反应，有任何微小的变化都应该引起警惕并及时查明原因。

2.3.2 营养支持 患者麻醉清醒后，在无呕吐情况下，及早给予母乳喂养，请小儿科会诊，给予醒脾养儿颗粒1 g，冲服，3次/d，保护患者胃肠道。

2.3.3 防止感染 术后遵医嘱及时准确应用抗生素，注意观察硬脊膜外引流液的颜色、性质及量，术后24 h常规拔除硬膜引流管，拔除引流管后应严密观察切口敷料，注意保持切口敷料干燥，由于婴幼儿大便次数较多，且多为稀烂糊便，容易污染手术切口敷料，每次污染后应及时通知医师予以更换。

2.3.4 皮肤护理 婴幼儿皮肤娇嫩，很容易受伤，要注意观察吸氧面罩处是否有压痕，定时松解系带。定时轮换夹带血氧饱和度的指头。定时按摩受压部位的皮肤，在患者大小便后用温水清洗会阴部及臀部并保持干燥

2.3.5 并发症的观察 ①脑脊液漏：是该手术术后常见的并发症，由于硬膜修复时张力较大或硬膜缺损大或修补材料与硬膜难以稳妥衔接，此时容易发生脑脊液漏[3]；②颅内高压：如果患者每周头围增长速率大于同龄儿，头围异常增大，前囟饱满，呕吐，则说明存在颅内高压[4]；③切口延迟愈合：主要诱因是切口下部皮肤神经营养不良，愈合能力差，加上骶尾部容易被粪便污染，创面较常见到糜烂渗出；④大小便障碍：由于手术对脊髓下段的扰动，术后一过性尿潴留发生率较高，拔除尿管后要认真记录患者的排尿情况及有无大便失禁；⑤双下肢麻痹和（或）活动障碍：术后注意观察患者双下肢是否出现活动无力或减少，认真与术前对比。以上并发症本例患者均未出现，术后患者饮食大小便正常，四肢活动好，于术后第10天拆除缝线。

小儿与成人不同，正处在生长发育过程中，对疾病和外界刺激反应也有显著地差别，尤其是婴幼儿抵抗力弱，对麻醉耐受性差，术前对婴幼儿全面的评估和完善的检查，术中密切的护理配合及术后生命体征监测、病情观察、营养支持，是保证患者尽快康复的关键。

[1]张兰英，郑红云，魏 杰.脊柱裂外科手术的护理配合[J].中国康复理论与实践，2009,15（12）：1123-1125.

[2]李志玲，常国祥，周 瑾，等.婴幼儿围手术期的护理配合要点[J].中国医疗前沿，2008,3（4）：362.

[3]李 正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.1311,1317,1318.

[4]章赛春，黄亮萍，沈文英.婴幼儿脊髓拴系综合征术后并发症的观察和护理[J]. 护士进修杂志，2007,22（10）：1785-1786.