Vancouver B型股骨假体周围骨折的处理(附9例报告)

(胜利油田中心医院，山东东营257034)

随着人口老龄化及健康理念的增强，髋关节置换数量不断增加，术后股骨假体周围骨折(PFF)的发生率也显著增加，且伴随着很高的致残率和病死率［1］。临床上最为多见的PFF是Vancouver B型骨折，此型骨折也是临床治疗的难点［2］。2006年5月～2010年9月，我院共收治人工髋关节置换术后Vancouver B型PFF患者9例，均行手术治疗，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组PFF患者9例，男3例，女6例;年龄64～83岁，平均73.5岁;骨折位于左髋4例，右髋5例。其中8例为行走不稳摔倒所致，1例在扭转患侧肢体时发生骨折。采用Vancouver分型，B1型5例、B2型3例、B3型1例。9例均为初次髋关节置换术后发生骨折，其中生物型股骨假体5例，骨水泥型股骨假体4例。

1.2 手术方法 Vancouver B1型骨折，假体稳定，单纯行骨折切开复位内固定。手术入路采用髋关节外侧切口，分别采取锁定钢板结合钢缆固定1例，锁定钢板结合钢丝环扎固定2例，形状记忆合金环抱器结合钢丝环扎固定2例。其中2例骨折断端有部分骨缺损，给予同种异体松质骨骨粒填塞植骨。Vancouver B2、B3型骨折，假体不稳定，手术入路采用髋关节后外侧切口，根据需要向股骨中、下段延伸，充分暴露骨折端。本组B2型骨折，生物型股骨加长柄翻修2例，采用锁定钢板结合钢丝环扎固定，松质骨骨粒髓内打压植骨;骨水泥型加长柄翻修1例，采用形状记忆合金环抱器结合钢丝环扎固定，松质骨骨粒髓内打压植骨。B3型骨折，生物型加长柄翻修1例，并采用多股钢丝捆扎异体皮质骨板并松质骨骨粒髓腔内打压植骨。怀疑感染者，可进行术中组织冰冻切片分析确定。本组无感染病例。

1.3 术后康复及疗效观察方法 患者术后早期卧床休息，进行下肢关节康复训练。6～8周后扶双拐下地部分负重，X线摄片显示骨折线消失或者近似消失证实骨折愈合后方可完全负重。采用Harris评分，从关节疼痛、活动度及畸形三个方面对手术前后患髋功能进行综合评价。

2 结果

术后随访13～27个月，平均17个月。本组中8例达到骨折愈合标准，患肢恢复行走功能(1例B3型骨折患者需扶单拐行走)，未出现假体松动、感染等并发症;术前髋关节Harris评分0分，术后Harris评分平均提高至76分。1例Vancouver B1型骨折术后8个月骨折未愈合，骨折断端骨吸收，锁定钢板结合钢丝环扎固定失效，假体松动，给予更换内固定，断端髂骨植骨并行生物型股骨长柄假体翻修术后治愈。

3 讨论

目前，PFF最常用的分型方法是Vancouver分型，该分型综合了处理该类骨折必须考虑的三大要素:骨折位置、假体稳定性及周围骨干质量。Brady等［3］将B型骨折分为三型，即B1型(假体稳定)、B2型(股骨质量可，假体松动)、B3型(股骨有严重的骨量丢失并假体松动)。根据骨折的Vancouver分型及假体的稳定性决定临床治疗方式己成共识［4，5］。Lindahl等［6］报道，B1 型骨折治疗失败率高于B2、B3型骨折(高达30% ～75%)。本组1例B1型骨折未愈合，再次行股骨假体翻修术后治愈，仔细分析原因，考虑为分型诊断错误所致。

B1型骨折，假体稳定，单纯行切开复位内固定是有效的治疗方法。可采用锁定钢板或形状记忆合金环抱器结合钢丝环扎固定治疗，效果优于单独应用一种内固定。锁定钢板结合钢丝固定，骨折远端双层皮质骨螺钉固定，近端假体周围骨质通过单皮质锁定螺钉固定后再用钢丝加强固定。形状记忆环抱器根据长度、宽度、锯齿臂数目有不同的规格，适用于不同的骨折部位。其优点为弹性模量低，应力遮挡小，有利于骨痂的生长;对髓腔和骨膜血供干扰小;持续收缩固定可靠，结合钢丝环扎可消除断端间剪力和扭转力，临床使用取得了满意的效果。

B2型骨折出现假体松动，必须翻修。术中应仔细取出旧假体和骨水泥，尽可能保留骨量，并尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定。应用锁定钢板和(或)异体皮质骨板结合钢丝捆扎固定。假体长度对于远端髓腔的稳定性至关重要，远端应跨过骨折线超过2倍股骨直径以避免应力集中。股骨生物型长柄远端固定型假体具有稳定远端髓腔和固定骨折的作用，翻修的并发症较骨水泥型少，是目前行B2型骨折翻修术的首选［7］。但对于局部骨量下降如高龄老人、严重骨质疏松者须选用骨水泥型假体。骨水泥型假体可获得即时固定，使骨折块黏附于假体周围，固定较生物型相对可靠。用骨水泥前须使骨折达到解剖复位，以避免骨水泥渗入骨折线影响骨折愈合。骨折类型不复杂的骨水泥型假体在骨水泥并不能全部取出时，翻修可再选用骨水泥型假体［8］。

B3型骨折，假体松动伴有严重骨缺损。除了翻修，还要充分考虑对假体周围骨缺损的处理。缺损范围较小时，可以行同种异体松质骨骨粒髓内打压植骨，既增加了骨量，也进一步稳定了假体。严重的骨缺损，缺损范围较大时，应考虑行缺损区结构性植骨。同种异体皮质骨板能起到生物型钢板的作用，可以填充骨缺损，恢复股骨完整性，其弹性模量及强度与宿主骨接近，应力遮挡小，并且异体骨含有促进骨折愈合的生长因子，免疫反应小，能促进骨折愈合，增加骨量及强度，治疗结果满意［9］。异体皮质骨板可以在术中根据股骨的形态切割、打磨使其贴合更紧密，植入后4～6个月其强度降低，但此时骨折己基本愈合。其缺点是剥离较广泛，理论上要影响骨的血供，但临床上并没有发现骨愈合明显延迟［10］。单侧或双侧异体皮质骨板多股捆绑带环扎，或者与钢板联合使用固定，既可保障骨折初期稳定性，达到一定的机械强度，又可防止异体皮质骨骨折。目前，采用生物型长柄假体结合同种异体皮质骨板、髓内打压植骨是目前常用的方法。

综上所述，正确掌握PFF治疗原则，尤其是Vancouver B型股骨假体周围骨折的分型，准确判断股骨假体稳定性并选择适当的内固定或翻修手术，是获得可靠治疗效果的保证。

［1］Leonardsson O，Rogmark C，Karrholm J，etal.Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 10 264 patients［J］.JBone Joint Surg(Br)，2009，91(5):595-600.

［2］Lindahl H，Garellick G，Regnér H，et al.Three hundred and twenty one periprosthetic femoral fractures［J］.JBone Joint Surg(Am)，2006，88(6):1215-1222.

［3］Brady OH，Garbuz DS，MasriBA，etal.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement［J］.JArthrop，2000，15(1):59-62.

［4］Hou Z，Moore B，Bowen TR，et al.Treatment of interprosthetic fractures of the femur［J］.JTrauma，2011，71(6):1715-1719.

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［6］Lindahl H，Malchau H，Oden A，etal.Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fracture of the femur［J］.JBone Joint Surg(B)，2006，88(1):36-38.

［7］Springer BD，Berry DJ，Lewallen DG.Treatment of periprosthetic femoral fracture following total hip arthroplasty with femoral component revision［J］.JBone Joint Surg(Am)，2003，85(11):2156-2162.

［8］Ko PS，Lam Jj，Tio MK，et al.Distal fixation with Wagner revision stem in treating Vancouver type B2 periprosthetic femur fractures in geriatric patients［J］.JArthrop，2003，18(4):446.

［9］Haddad FS，Duncan CP，Berry DJ，et al.Periprosthetic femoral fractures around well-fixed implants:Use cortical onlay allografts with or without a plate［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(6):945.

［10］Wilson D，Frei H，Masri BA，et al.A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures［J］.Clin Biom，2005，20(1):70-76.