Wong分级系统在手部高压注射伤诊治中的应用

尹梦帆，陆 芸，王晓楠，朱永强

(1天津医科大学研究生院，天津300211;2天津市天津医院)

手部高压注射伤在手外伤中比较少见，文献［1］报道，本病发病率约占急诊患者的1/600。本病治疗的关键在于早期清创、充分引流、二期闭合伤口，以争取最大程度的手部功能恢复。多年来，手部高压注射伤一直缺乏客观明确的分级标准，故均按经验治疗。Wong等［2］提出液体注射伤可以根据射入物类型、就诊时间、软组织受累情况及血管神经状态分为轻、中、重度三种等级，并建议根据等级不同采取不同治疗方法，轻度损伤以保守治疗为主，中度和重度损伤急诊手术。2007～2011年，我院收治高压注射伤患者21例，依据Wong分级系统进行分级并选择相应治疗方法，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例中，男15例，女6例;年龄19～56岁。损伤部位:食指10例，中、环指各1例，拇指3例，手掌6例。注射物类型:水及空气各2例，乳胶漆4例，油漆5例，机油7例，黄油1例，润滑脂3例。受伤至手术时间3～72 h。查体:注射物射入部位见2～3 mm小伤口，局部或手指、手掌肿胀。挤压射入部位可见有注射物自伤道流出，5例手指高压油漆注射伤患者就诊时间超过36 h，患指红肿严重，有明显的炎症和坏死组织渗出，患指烧灼痛明显，指端刺痛觉迟钝或消失，存在不同程度血液循环障碍，屈指活动受限。患者均急诊行X线检查，明确注射物在手部扩散范围，其中油漆、乳胶漆注射伤患者可见注射物沿手部结构分布，射入其他注射物的患者可通过患处高透亮区间接探明注射物的分布。

1.2 分级及治疗方法 按照Wong分级系统的标准，本组确诊轻度4例、中度11例、重度6例。轻度患者予以保守治疗4例，1例在观察期间患指肿胀、疼痛加剧而行切开减压术。中重度患者全部采用显微外科技术于6倍显微镜下扩大清创，手术切口依据注射物射入部位以及拟扩大清创范围而定:以原始创口为中心，手指部采用手指Bruner切口，手掌部采用“Z”形切口，避免垂直通过掌横纹;切开减压，延长切口至正常部位，充分暴露注射物，由浅入深逐层清创，仔细切除所有污染的皮下组织、肌肉、筋膜、腱膜和骨膜，尽量清除所有可见注射物;对于神经血管束的注射物小心刮除，当注射物无法完全清除干净时，保留沾染少许注射物的神经血管束。受伤时间长者，术中可见皮下组织及肌肉局部变性坏死，血管神经外膜水肿严重。清创后给予大量生理盐水、双氧水和碘伏冲洗伤口;中重度患者开放伤口，纱布条和棉垫疏松包扎;术后换药多有液化坏死组织自创口内引出，流出物较多，并有异物流出。观察局部炎症无好转，为二次清创指征。局部情况好转后二期闭合伤口。

2 结果

本组21例患者伤口愈合时间为术后3～5周。中重度患者二期闭合伤口8例。2例重度患者术后出现指端坏死，坏死界限明确后行截指术;另2例示指高压注射伤清创后遗留较大面积皮肤软组织缺损，二期使用侧方邻指动脉皮瓣覆盖。21例患者全部得到随访，随访时间为7个月～2 a，最后一次随访见伤指色泽红润，指腹饱满。手指活动度依据TAM系统标准评定［3］(正常为优，TAM≥正常侧75%为良，TAM＞正常侧50%为中，TAM＜正常侧50%为差，TAM比术前差为劣):轻度者优4例;中度者优9例、良2例;重度者优3例、差3例。

3 讨论

手部高压注射伤是一种特殊的损伤。注射物的酸碱性、毒性、温度、黏度和注射量、注射速度、注射伤口部位及深度是影响预后关键［4］。

高压注射伤对机体的损害主要有两个方面，一是机械性损伤，二是注射物对局部化学性损害［1，4］。典型的高压注射伤多为工业用喷枪，压力在15～ 700 bar，而穿透人体皮肤仅需要7 bar的压力就可以，因此不需要直接接触，注射物可以轻松穿透手套和皮肤［5］。注射物穿透皮肤后，在动能完全释放完毕前继续向阻力低的软组织方向扩散，当注射物遇到骨、肌腱等致密组织后，便会向两侧扩散，形成包绕。Kaufman等［6］通过尸体实验发现，腱鞘在关节部位的C滑车处比较薄弱，注射物可以穿透这些滑车进入并在鞘管内向远近端蔓延，如果是在拇指或小指，还可以在桡侧和尺侧滑囊内向近端蔓延。但无论从哪个方向注入注射物，血管神经束都有可能受累，我们在手术中也发现了这一现象。

注射物注入后会迅速引起患指病理改变，首先是受累部位的血管栓塞，继而发生组织坏死，产生迅速而强烈的急性坏死性炎性反应。这个过程在几小时内就发生，典型的病理过程:伤后1～2 h最显著的变化是水肿，此期疼痛并不明最，但麻木、苍白开始出现;伤后4～6 h，患指出现剧痛，且普通止痛药无效，只有神经阻滞才能止痛;接下来的24 h疼痛会不断加剧，同时随着远端血管的栓塞，患指开始出现组织坏死。另外，其他一些特殊物质如水泥注入后，在其凝固时发生的化学反应可引起进一步的灼伤［7］。因此，对于中重度高压注射伤，早期清创有利于挽救患指，将损害降低到最小的程度。

近年来，随着人们对手部高压注射伤认识的提高以及显微外科技术的发展，因本病导致的截指已经明显减少［4，8，9］。早期彻底清创是治疗本病的关键。高压射入的注射物往往沿血管神经束和肌腱鞘管走行，有时甚至可以侵蚀到骨质。显微技术的应用，不仅可以清创彻底，还能保证血管神经束等重要组织不受二次损伤，从而降低并发症的发生率。闵杰等［8］报道10例高压油漆注射伤患者，使用显微外科技术清创，全部保指成功。但是我们通过本组患者的治疗发现，有时候尽管经过显微外科细致清创，仍无法保证清创彻底。因此认为术后充分引流也非常重要。引流处理中，吴昊等［9］使用封闭式负压引流(VSD)技术做术后引流，二期结合皮瓣覆盖创面，取得很好疗效，并认为VSD加重的是不健康组织的缺氧状态，对健康或相对健康的组织而言则无明显影响，而且其加速了有毒异物及坏死物质的排出，对保障既有的血液循环起到积极的作用。VSD可以帮助筛选掉这些临界的瘢痕组织。二期以血供更好的皮瓣修复创面，术后手功能恢复更佳。但是此项技术存在争议，Hopf等［10］认为应等创面再血管化后再应用VSD，否则将导致缺血组织的进一步坏死。因此在本组患者中并未使用这一技术。

手部高压注射伤是一种严重的损伤，患者就诊不及时，将会造成严重的后果。高压注射伤的预后与摄入物的性质有很大关系，当注射物为非刺激性液体或气体时，注射物本身并不会对指体造成严重损害。Pai等［11］提出，注射物如果是空气、水等无刺激性的物质，且无明显血管神经症状时，可以先采取严密观察下的保守治疗。保守治疗包括注射破伤风抗毒素、应用广谱抗生素等。Christopher等［12］分析435例高压注射伤患者后发现，当注射物为有毒性的物体，6 h内清创截肢率为40%，超过6 h则截肢率会增加到57%，超过1周者截肢率高达88%。因此，Wong在总结前人经验的基础上第1次提出高压注射伤可以根据注射物类型、射入压力及患者就诊时间、软组织受累情况、血管神经状态将高压注射伤分为三级，并提出相应的治疗原则。

本组患者根据Wong分级系统的标准进行分级。对于轻中重患者分别予以不同治疗措施，轻度4例，射入部位多位于指尖，X线片显示只有一小部分软组织受累，采取应用广谱抗生素、伤口换药等治疗手段，3例伤情短期内好转，1例在1 d后出现疼痛、肿胀加剧，行切开减压后好转，很大程度上避免了过度清创对软组织的损害。中度患者因为就诊及时，急诊处理后患指恢复良好。重度患者射入物多为油漆、乳胶漆等毒性物质，就诊时间延长，局部炎症反应严重，其中2例最终截指，截指率为33%。2例患者术后伤口引流量过多而行二次清创术，创面情况好转后遗留较大面积皮肤软组织缺损，使用邻指侧方指动脉岛状皮瓣覆盖创面，供区游离植皮，随访结果显示恢复良好。

总之，手部高压注射伤作为一种少见但是严重的手部损伤，其治疗原则和一般手外伤有很重要的相似点，即在治疗损伤的同时也应当注意术后手功能的恢复。Wong分级系统的提出了手部高压注射伤按严重程度分级，并提出了相应的治疗指导原则。我们通过临床应用发现，该分级系统对手部高压注射伤的诊治有很好的指导，值得在手外科推广应用。但该分级系统并未将高压水枪、空气枪注射伤列入，在本组中我们将此类患者归为轻度患者。此外，因为该类疾病发病率低，本组病例样本数少，难以得出确切客观的结论。希望在未来的工作中，我们能增大样本量或组织开展符合循证医学要求的多中心研究，对Wong分级系统进行深入的细化、验证及修订，使其更好地用于指导手部高压注射伤的诊断及治疗。

［1］Dailiana HZ，Kotsaki D，Varitimidis S，et al.Injection injuries: seemingly minor injuries with major consequences［J］.Hippokratia，2008，12(1):33-36.

［2］Wong TC，Ip FK，Wu WC.High-pressure injection injuries of the hand in a Chinese population［J］.J Hand Surg，2005，30(6): 588-592.

［3］汤锦波，侍德.手外科的功能评定标准［J］.手外科杂志，1990，6(2):75-83.

［4］Bekler H，Gokce A，Beyzadeoglu T，et al.The surgical treatment and outcomes of high-pressure injection injuries of the hand［J］.J Hand Surg Eur Vol，2007，32(4):394-399.

［5］Vasilevski D，Noorbergen M，Depierreux M，et al.High-pressure injection injuries of the hand［J］.Am J Emerg Med，2000，18 (7):820-824.

［6］Kaufman HD.High pressure injection injuries，the prolems，pathogenesis and management［J］.Hand，1970，2(1):63-73.

［7］Barr ST，Wittenborn W，Nguyen D，et al.High-pressure of cement injection injury of the hand:a case report［J］.J Hand Surg，2002，27(2):347-349.

［8］闵杰，郭雅娣，王平，等.手部高压注射伤的显微外科治疗［J］.实用手外科杂志，2011，25(2):114-115.

［9］吴昊，王增涛，官式兵，等.手部高压注射伤的显微外科治疗［J］.实用手外科杂志，2011，25(2):114-115.

［10］Hopf HW，Humphrey LW，Puzzi-Ferri N，et al.Adjust to preparing wounds for closure:hyperbaric oxygen，growth factors，skin substitutes，negative pressure wound therapy(vacuum-assisted closure)［J］.Foot Ankle Clin，2001，6(4):661-682.

［11］Pai CH，Wei DC，Hou SP.High-pressure injection injures of the hand［J］.J Trauma，1991，31(1):110-112.

［12］Christopher J，Hogan MD，Robert T，et al.High-presure injection injuries to the upper extremity:a review of the literature［J］.J Orthop Trauma，2006，20(7):503-511.