尿道成形术后严重尿道狭窄19例临床分析

陈嘉波，杨体泉，王双全

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

尿道下裂术后常见并发症有尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室，其中以尿道狭窄的处理最为棘手。如果没有及时准确处理，往往会造成严重后果，如尿道假道形成、泌尿系反复感染或阴茎多次手术后瘢痕挛缩外形丑陋［1］，必须从根本上加以预防。严重的尿道狭窄难以通过尿道扩张治愈，往往需要手术治疗［2］。2005年9月～2011年7月，我们用尿道成形术治疗尿道下裂417例，术后出现严重尿道狭窄19例。现回顾性分析临床资料，总结尿道狭窄发生原因及治疗方法。

1 资料分析

2005年9月～2011年7月，我们共施行尿道成形术治疗尿道下裂417例，其中Duckett手术218例、Duckett+Duplay手术60例、TIP手术123例、Duplay手术16例。

术后发生严重尿道狭窄19例(4.56%)，其中Duckett术后9例(4.13%)、Duckett+Duplay术后7例(11.67%)、TIP术后2例(1.63%)、Duplay术后1例(6.25%)，Duckett+Duplay术后尿道狭窄发病率最高(P＜0.05)。19例尿道狭窄均排尿困难，合并尿潴留或泌尿系感染，尿道扩张无法治愈。狭窄出现时间为尿道成形术后1～9月、平均3.9月。狭窄段长度2～35 mm、平均7.3 mm。尿道狭窄部位为尿道吻合口8例、尿道瘘合并狭窄8例、尿道外口2例、尿道全长1例。

均采用手术治疗，其中一期手术7例，包括尿道外口扩大整形2例、尿道吻合口扩大整形3例、尿道吻合2例;分期手术12例，一期手术先行尿道狭窄切开、尿道造瘘，9～12个月后再行二期尿道瘘修补或尿道成形手术，二期手术包括Theirsch手术7例，Duplay手术5例。至2012年3月20日随访结束，行一期手术者5例治愈(排尿正常，无尿潴留或泌尿系感染;尿道扩张可顺利通过8号或10号扩条;随访期间无尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等并发症)［3］，行分期手术者11例治愈。

2 讨论

尿道狭窄是尿道成形术后仅次于尿瘘的并发症，发病率各家报道不一。尿道狭窄的发病原因是多因素的，比如新尿道的长度、吻合口的张力、吻合口的形态以及局部组织的血运等。本研究结果证实尿道狭窄发病率与初始尿道成形手术方式有关。本组Duckett+Duplay术后、Duplay术后、Duckett术后、TIP术后尿道狭窄发病率依次为 11.67%、6.25%、4.13%、1.63%，其中Duckett+Duplay术后尿道狭窄发病率最高。

Duckett+Duplay术后尿道狭窄的好发部位为包皮岛状皮瓣卷管与尿道板卷管的吻合处。从临床解剖学角度分析，包皮岛状皮瓣的供应血管是阴茎背浅血管深层，该血管多分布于血管蒂中央，少见于两端。同时尿道板血供来自于基底部残存的尿道海绵体血窦。因此该吻合口附近缺乏固有的血管供应，如果再合并新尿道吻合张力偏大，则术后容易出现尿道狭窄［4］。TIP手术与Duplay手术新尿道为U形吻合，TIP手术要求尿道板中央纵切。TIP手术与Duplay手术尿道吻合口处的狭窄相比Duckett手术或Duckett+Duplay手术少见，但尿道外口处的狭窄则相对多见，原因是阴茎头翼状瓣缝合过紧或阴茎头扁平不利于包裹新尿道［5］。针对上述尿道狭窄的临床特点和发病原因，可以采取以下措施预防尿道出现术后尿道狭窄:①注意尿道成形术适应证选择。当背侧帽状包皮为V形或阴茎背浅血管深层为网状型时，新尿道血管供应会比较差，因此尽量不要选择Duckett术式或Duckett+Duplay术式［6］。当阴茎头过小时，尽量不要选择TIP手术或Duplay手术。②Duckett+Duplay术中包皮岛状皮瓣一端需修剪成三角状，以利于扩大吻合口，减少吻合口张力。TIP术中尿道外口缝合呈裂隙状而非环形以减少张力［7］。

相对于尿道瘘或尿道憩室，尿道狭窄的治疗更为棘手。因为患者病情急迫，合并症多，狭窄的病理类型不一样，治疗方法也不一样。通常非开放手术或保守治疗的方法有定期尿道扩张、留置尿道内支架、尿道镜下冷刀内切开术、狭窄黏膜下药物注射等［8］。开放手术有一期手术与分期手术之分，前者有扩大整形或尿道吻合两种方法［9］。Barthold等［10］观察尿道成形术后尿道狭窄38例，平均随访6.7 a，发现29例行非开放手术者中有23例(79%)在后期须再次开放手术治愈，而8例直接行开放手术者有7例治愈，故其认为非手术治疗尿道成形术后尿道狭窄有一定疗效，但复发率较高，远期疗效不佳。Husmann等［11］随访尿道成形术后尿道狭窄72例，平均狭窄长度小于10 mm，均采用尿道镜下尿道切开术，结果治愈率较低(0～11%)，尤其是管型尿道成形术后尿道狭窄。本组病例均为严重尿道狭窄，均采取开放手术治疗，无论是采用一期手术还是分期手术效果均令人满意。当尿道狭窄段切开或切除后，如果周围组织充裕，无明显感染或瘢痕挛缩，估计再次缝合后尿道无明显张力，则可以考虑一期手术;否则建议分期手术。如决定行分期手术，一期尿道造瘘时需注意保持尿道后壁的平整和宽敞。二期尿道成形可以考虑Theirsch、Duplay或Onlay等手术方式。

［1］Erickson M，Bradley A，Gonzalezetal B.Staged reconstruction of long segment urethral strictures in men with previous pediatric hypospadias repair［J］.J Urol，2009，181(2):685-689.

［2］Abdalla MA.Experience with penile circular fasciocutaneous flap in the treatment of long anterior urethral strictures［J］.Afr J Urol，2008，14(2):81-85.

［3］Duncan Wilcox，Warren Snodgrass.Long-term outcome following hypospadias repair［J］.World J Urol，2006，24(2):240-243.

［4］Bastian PJ，Mayer M，Tritschler S，et al.Single-stage dorsal inlay for reconstruction of recurrent peno-glandular stenosis［J］.World J Urol，2011，29(10):950-953.

［5］Bhushan N，Jajoo SN，Bhole AM.Outcome of urethral strictures managed by general surgeons in a rural setting of india［J］.Indian J Surg，2011，73(5):336-340.

［6］Claassen F，Wentzel S.The treatment of complex urethral strictures using ventral onlay buccal mucosa graft or ventral onlay penile skin island flap urethroplasty:a prospective case series［J］.Afr J Urol，2011，17(3):79-84.

［7］Muruganandham K，Ansari MS，Dubey D，et al.Urethrocutaneous fistula after hypospadias repair:outcome of three types of closure techniques［J］.Pediatr Surg Int，2010，26(2):305-308.

［8］刘星，魏光辉.小儿尿道狭窄的诊治进展［J］.临床小儿外科杂志，2005，4(6):434-436.

［9］Gonzalez R，Ludwikowski BM.Importance of urinary flow studies after hypospadias repair［J］.Int J Urol，2011，18(11):757-761.

［10］Barthold J S，Gonzalez R.Management of urethral strictures after hypospadias repair［J］.J Urol，1998，160(1):170-171.

［11］Husmann DA，Rathbun SR.Long-term followup of visual internal urethrotomy for management of short(less than 1 cm)penile urethral strictures following hypospadias repair［J］.J Urol，2006，176 (4):1738-1741.