肾透明细胞癌CT表现与病理分级的相关性及意义

王官峰

(中国人民解放军第3201医院，陕西汉中723000)

近年来肾透明细胞癌(肾癌)的发病率和病死率都有逐年增高的趋势［1，2］。影响肾癌预后的因素很多，肿瘤分级是判断预后的一个独立指标［2］，其主要通过术后病理检查明确。CT是术前诊断肾癌的重要手段，探讨肾癌的CT表现与病理分级的相关性对肾透明细胞癌的早期诊断有重要的临床意义。2012年4月，我们分析了肾癌的CT值、CT表现与肿瘤病理分级之间的相关性，以期在术前从影像学角度评估肾癌的恶性程度，为肾癌手术方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2008年4月～2012年4月具有完整临床资料并均经CT检查和手术病理证实的94例肾癌患者的临床资料。其中男60例，女34例，年龄(59.24±12.85)岁。体检时发现肾占位但无明显不适者37例，同时有腰痛和血尿症状者4例，单纯腰痛者11例，无痛性肉眼血尿者19例。合并胰头癌、甲状腺癌、同侧肾上腺癌者各1例。

1.2 CT检查方法 采用GE4排CT/飞利浦16排CT扫描仪，行泌尿系平扫+三期增强扫描，增强对比剂为欧乃派克或优维显，剂量约100 mL，采用高压注射器经肘静脉注射对比剂，注射流率为3 mL/ s，层厚为5 mm，注射对比剂后30～90 s行皮质期扫描，90～120 s行实质期扫描，3～5 min行肾盂期扫描，所有患者均应嘱其深吸气后屏气进扫描。扫描参数:电压120 kV、电流200～300 mAs，距阵512× 512、层厚5 mm、螺距0.6∶1、显示视野350 cm。

记录肿瘤大小、形态、有无假包膜、有无出血坏死。肿瘤大小以肿瘤三维中最大截面最大直径和最小直径表示;肿瘤表现类圆或椭圆形视为规则，余为不规则形，多见外生性，表面不规则的肿瘤;肿瘤境界清晰，增强时见病灶周围相对低密度环视为假包膜，实质期多见［3］。CT值取自肿瘤的三维截面，每层于典型密度区取三点，并记录所有层面，肿瘤的上缘下缘或外生性生长时与周围器官组织界限不清时不予采集CT值，尽量避免容积效应的影响;CT值＜20 HU或有负值气性密度视为存在陈旧液化坏死;病理分级依据Fuhrman分级方法:细胞核均匀一致圆形，直径＜10 μm，核仁不明显为Ⅰ级;细胞核增大，略显不规则，直径15 μm，核仁明显为Ⅱ级;核仁很不规则，直径达20 μm，可见大核仁为Ⅲ级;细胞核怪异状，直径达20 μm或更大，可见大核仁梭形癌细胞，核染色质呈凝块状为Ⅳ级。其中Ⅰ、Ⅱ级共67例，定为高分化组;Ⅲ、Ⅳ级和合并肉瘤样变者27例，定为低分化组。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件对数据进行处理。对肿瘤的最大直径、最小直径、CT值中位数、CT值均值、CT值标准差、CT值最大值、CT值最小值与肿瘤病理分级关系进行独立样本t检验;应用χ2检验对肿瘤病理分级与原发肿瘤的形状、有无假包膜、有无出血坏死、有无血尿、有无腰痛的关系进行统计学分析;相关性分析采用多元性Logistic回归分析Backward Stepwise法。多因素判别结果采用Fisher's法建立判别函数。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

高分化组肿瘤最大直径(4.84±2.49)cm、最小直径(3.96±1.98)cm、CT值均值(33.54±9.99) HU、CT值标准差(9.62±3.77)HU、CT值最大值(54.14±23.48)HU、CT值最小值(17.64±7.74) HU、CT值中位数(33.30±10.30)HU，低分化组分别为(6.78±2.79)cm、(5.85±2.39)cm、(41.52± 12.47)HU、(15.92±9.53)HU、(85.37±43.56) HU、(18.11±9.25)HU、(41.28±11.59)HU。除CT值最小值两组相比P＞0.05外，其余指标两组相比P均＜0.05。高分化组肿瘤形态不规则18例、有假包膜41例、有液化坏死43例、有肉眼血尿16例、有腰痛14例，低分化组分别为16、6、19、3、6例，两组肿瘤形态不规则、有假包膜、有腰痛发生率相比P均＜0.05。

利用Backward Stepwise法进行多因素分析筛选主要影响因素，被选因素包括肿瘤最大直径，最小直径，形状，有无假包膜，CT值的均值、标准差、最大值、最小值。血尿、腰痛症状数据缺失较多，故不予分析。结果病理分级的主要相关因素为肿瘤最小直径、有无假包膜、CT值标准差。采用Fisher's法建立判别函数:y=0.172肿瘤最小直径+1.093假包膜(有=1，无=0)+0.015CT值均值+0.088CT值标准差 +0.184形态(规则 =1，不规则 =0)－2.929。判别标准y=(－0.427+1.058)/2= 0.309。以此模型判定病理分级，敏感度74.1%、特异度79.1%，判断正确率77.7%。

3 讨论

一直以来，根治性肾切除术是治疗肾癌的金标准［4，5］。然而近年来糖尿病、高血压等慢性病发病率逐年攀升，车祸、外伤等不可预知风险发生率增加，在不影响治疗效果的情况下能够最大限度的保留肾癌患者患肾单位能是我们所期望的。目前，保留肾单位手术因其具有与根治性手术同等的临床疗效，且能有效保留残存肾单位和功能［6，7］，已逐渐被临床医生所接受。众所周知，肿瘤的大小和位置是决定手术方式的主要因素［8］，多数手术中心将直径≤4 cm的外生性肿瘤作为保留肾单位手术的适应证［9，10］。近年来有学者将肿瘤直径4～7 cm、外生部分大于内生部分，且肿瘤体积占据肾脏一半以下的肾癌采用保肾手术治疗，同样取得了令人满意的远期临床疗效［11，12］。然而，肾癌保留肾单位手术后仍然有3%～10%的复发率，直接影响了患者的生存时间和生活质量。有学者研究认为肾癌病理分级和5年生存率之间有较大的相关性，并论证了分期相同的肾癌患者，肿瘤分级是影响其预后的独立因素，能反映肿瘤的恶性程度［13］。因此，恶性程度较高的低分化肿瘤，在选择保肾手术时亦应慎重。

本研究对94例肾癌患者肿瘤组织CT值、CT表现与组织学分级的相关性进行分析，以期在术前从影像学角度评估肾癌的恶性程度，为肾癌手术方式的选择提供参考。结果显示肿瘤的最大直径、最小直径与其病理分级有显著性差异，肿瘤越大，则肿瘤的分化程度越低，恶性成分保留越多，与 Motzer等［14］、李爱军等［15］提出的观点基本一致。低分化组肿瘤的CT值均值、CT值标准差、CT值最大值、CT中位数的均值和标准差明显高于高分化组，提示肿瘤密度越不均匀，或存在钙化，则肿瘤细胞核的分化程度越低，肿瘤恶性程度越高。值得注意的是本研究中的数据为计量资料(CT值)，而不是形态学角度的计数资料，统计方式的不同可能削弱了结果的有效性，有待于进一步论证。

肿瘤的生长具有膨胀性和侵袭性。肿瘤膨胀性生长压迫周围正常组织形成假包膜，肿瘤侵袭性生长导致肿瘤有着不同的形态，CT表现为形态不规则。本研究从肿瘤形态规则与否、有无包膜及是否存在无液化和坏死这3个方面来分析CT表现与其病理分级的关系。结果显示肿瘤有无包膜与其病理分级有关，高分化肾癌肿瘤较少突破假包膜，CT表现为不规则的肿瘤多为低分化肾癌，这与文献［16］一致。

本研究结果显示肾癌是否存在液化坏死与病理分级无关，这与Lee等［17］的研究结果不一致。梅奥临床中心的研究亦表明组织学坏死是影响单侧肾透明细胞癌患者预后的独立因素［18］。这种偏差可能与样本量较少有关，有待进一步研究。

本研究中有血尿症状者，肿瘤分化程度多为低分化，但高低分化组肉眼血尿发生率差异无统计学意义;有腰痛症状者，肿瘤分化程度亦多为低分化。目前多项研究表明，血尿、腰痛是影响肾癌预后的重要因素，主要见于晚期［19］。

本研究通过对肾癌患者CT及其临床、病理资料的分析，建立了评估肾透明细胞癌患者病理分级的诊断模型，敏感性为74.1% ，特异性为79.1%。在判别函数中，肿瘤最小直径、有无假包膜、形态是否规则可以从CT图像上直接获得，肿瘤CT值的可以从CT扫描的每个层面典型密度区取三点后计算所有CT值均值和标准差，利用上述函数可以计算出一个y值，若y＜0.30，则肿瘤趋向高分化;若y＞ 0.30则肿瘤趋向低分化。肾癌患者如欲行保肾手术，计算y值＞0.30，则应考虑行根治手术。随着病例数的增加，本模型将得到进一步完善，可能为肾透明细胞癌保留肾单位手术术前病例的选择提供一条新的途径。

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