腹腔镜Palomo术治疗小儿精索静脉曲张疗效观察

丁德刚，刘建军，刘 洁

(1华中科技大学，武汉430074;2河南省人民医院)

精索静脉曲张10岁之前发病率极低，青少年时期发病率可达15%［1］。精索静脉曲张可抑制睾丸生长，引起睾丸组织学损害，最终导致不育。早期诊断和治疗该疾病可逆转这一过程，因此，小儿精索静脉曲张的治疗尤为重要。2005年1月～2011年3月，我们共收治小儿精索静脉曲张患者72例，采用腹腔镜Palomo术治疗，疗效满意。现报告如下。

临床资料:本组患儿年龄10～15岁。14例患儿就诊时有阴囊坠胀不适及隐痛。术前经体检及彩色多普勒超声明确诊断。病变均位于左侧。根据Dubin-Amelar标准分为Ⅱ度44例、Ⅲ度28例(Ⅰ度:小，直立屏气时可触及静脉曲张;Ⅱ度:中等，直立即易经触诊发现;Ⅲ度:巨大，通过阴囊皮肤视诊即能发现静脉绒线团样曲张);22例睾丸发育不良。

手术方法:气管插管全麻。切开脐下皱褶并穿刺建立气腹，腹腔压力维持在10～12 mmHg;置入5 mm的Trocar及30°腹腔镜，直视下于麦氏点及反麦氏点各置入5 mm的Trocar作为操作孔。于内环口处可观察到精索血管和输精管交汇处。于内环口近端2～3 cm处精索血管外侧无血管区纵行切开后腹膜约2 cm，游离整束精索血管，于其远端和近端以4号丝线双重结扎并离断精索动静脉，检查无出血后退镜及Trocar，缝合切口。

术后观察及随访:行体检及睾丸精索彩色多普勒超声检查，测量睾丸体积并了解睾丸血供，评价睾丸发育情况及有无相关并发症，睾丸体积(mL)=长(cm)×宽(cm)×厚(cm)×π/6，长、宽、厚均以三维最长径表示，若左右侧睾丸体积相差大于25%，提示左侧睾丸发育不良或萎缩［2］。本组病例至少随访1 a。

统计学方法:采用SPSS11.5统计软件。计量资料组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

结果:72例手术均成功，手术时间22～40 min、平均29 min，术中出血量＜2 mL，术后3 d出院。出院时31例静脉曲张团块消失，41例明显减小;有症状的14例中，10例症状消失，4例明显缓解。随访1 a，精索静脉曲张无复发，无鞘膜积液及睾丸萎缩等并发症，睾丸血供正常，无睾丸发育不良现象，左右侧睾丸体积分别为(6.42±2.15)mL、(6.58± 2.36)mL，两侧相比，P＞0.05。

讨论:精索静脉曲张是导致15%～25%成年男性不育的重要原因之一［3］。患者曲张静脉内压力持续升高，睾丸新陈代谢受阻，妨碍精子的生成;睾丸内血液淤滞，CO2积聚和缺氧，妨碍生精功能;反流的静脉血可将皮质醇、儿茶酚胺、前列腺素和一些毒性代谢产物如5-羟色胺等带入睾丸，从而引起生精障碍，导致不育［4］。研究表明，精索静脉曲张患儿随着年龄的增长睾丸萎缩的发生率显著增加，早期手术与成年后手术比较，生精能力的恢复和改善有显著性差异。在精索静脉曲张致睾丸发育不全的患儿中，68%的患侧睾丸可在精索静脉曲张术后获得补偿性生长。

腹腔镜技术具有创伤小，出血少，解剖结构清晰，可同时处理双侧精索静脉曲张等优势，在临床上广泛应用。常用的有Palomo术式及保留精索动脉的Ivanissevitch术式。Ivanissevitch术式虽理论上存在剥离出精索动脉的可能，但在临床实践中，往往由于气腹压力及血管痉挛等因素，造成多数患者的精索动脉不能识别，为了避免损伤动脉，常易漏扎，导致复发。本组72例采用Palomo术式治疗，术后患侧睾丸体积较与侧无明显差异，发育良好，无睾丸萎缩现象。腹腔镜Palomo术后睾丸鞘膜积液的发生率为0～29%，本组随访期间，均未出现睾丸鞘膜积液，可能与术中尽量保留血管周围组织，残存淋巴管得以保留有关。

［1］Goldstein M.Editorial:adolescent varicocele［J］.J Urol，1995，153 (2):484-485.

［2］Sayfan J，Siplovich L，Koltun L，et al.Varicocele treatment in pubertal boys prevents testicular growth arrest［J］.J Urol，1997，157 (4):1456-1457.

［3］Gorelick JI，Goldstein M.Loss of fertility in men with varicocele［J］.Fertil Steril，1993，59(3):613-616.

［4］王安喜，乐美兆，章冠东，等.精索静脉曲张青少年精索内静脉病理改变［J］.中华男科学杂志，2000，6(3):171-173.