肾性血尿的中医辨证治疗体会

正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，经离心沉淀后的尿沉渣，镜检时每高倍视野红细胞若超过3个以上称血尿。肾性血尿属中医的尿血、溺血等范畴。

1 病因病机 历代医家对血尿的论述颇为丰富，《素问·气厥论》曰：“胞移热于膀胱，则癃溺血”，认为膀胱有热导致血尿；《金匮要略》“热在下焦者，则尿血”，仲景认为血尿的病机主要因于热，病位在下焦；《诸病源候论》“心主于血，与小肠合，若心象有热，结于小肠，故小便血也”，巢元方认为血尿是心火移热于小肠；《太平圣惠方·治尿血诸方》“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”，认为血尿的形成是是由于膀胱有客热，血得热妄行所致；《丹溪心法·溺血》“其人素病于色者，此属虚”，指出血尿因房劳伤肾所致，其病机属虚；《医学衷中参西录》曰：中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而流出也”，指出脾虚失摄，肾虚失于封藏导致血尿。现代医学认为肾脏的病变是导致血尿的根本原因，在临床实践中，我认为血尿的形成不外乎湿、热、虚、瘀。肾气虚是肾性血尿发病的病理基础，在本病的演变中起重要作用。湿、热、瘀是肾性血尿的主要病理产物，也是加重肾性血尿的重要因素。肾阴亏耗，虚火扰动肾络，血溢脉外；肾气不足，后天失养而致脾肾气虚，脾虚气陷，气不摄血，血液不循常道，溢于脉外；脾虚生湿或外感湿邪，日久湿从热化，湿热蕴结，灼伤肾络，络破血溢；久病入络，瘀血内阻，血不归经，溢于脉外，出现血尿。

2 辨证分型论治 2.1外感风热型 证见尿血，伴口干咽痛，口渴喜饮，舌红苔薄黄，脉浮数。外感风热，灼伤肾络，血不循经，溢于脉外致尿血，治以疏风散热，凉血止血，方用银翘散加减。有报道金银花、连翘、板蓝根、黄芩等药对病毒、某些球菌如溶血性链球菌、肺炎球菌等有较强的抗菌作用，止血多用大蓟、小蓟、仙鹤草等。大蓟，甘苦性凉，善入血分，凉血止血，且能升能降，可散可收，常用于血热妄行所致的各种出血证，正如《药义明辨》：“大蓟、小蓟，皆功专于止血，但小蓟之止血惟在退热，而大蓟则益阴气以止血，所以或热或虚，每随所治之味用之，《经疏》所谓凉而能行，行而带补者是也。”小蓟，甘苦性凉，入血敛涩，降而微升，具有凉血清热止血之功，《医学衷中参西录》：“鲜小蓟根，善入血分，最清血分之热，凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因热者，服者莫不立愈。”研究表明，小蓟中所含的绿原酸及咖啡酸具有止血作用。仙鹤草，苦涩，性平和，为收涩止血之专品，仙鹤草及由茎叶提取的仙鹤草素，其止血作用已为临床所证实。

2.2 湿热内蕴 证见小便黄赤灼热，尿色鲜红，心烦口渴，纳呆，大便干结，夜寐不安，舌红苔黄腻，脉滑数。感受湿邪，日久入里化热，湿热蕴结下焦，灼伤肾络，血溢脉外致尿血，治以清热利湿，凉血止血，方用小蓟饮子加白茅根、栀子等。小蓟与白茅根相配，具有清热而不伤胃，止血而不留瘀的特点。

2.3 阴虚内热型 证见尿血，乏力，体倦，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数。肾阴不足，阴虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外致尿血，治以滋阴降火，凉血止血，方用知柏地黄丸合二至丸加白茅根、三七粉、生地榆等。现代药理研究，女贞子多糖能显著促进小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能，对抗环磷酰胺的免疫抑制作用，促进淋巴细胞转化，表明女贞子多糖能提高机体的特异性免疫功能及对抗原刺激的反应。白茅根性寒，偏如血分，清热凉血止血，为治血热诸出血之要药，《本草正义》：“白茅根，寒凉而味甚甘，能清血分之热而不伤于燥，又不粘腻，故凉血而不虑其积瘀……又能直趋下焦，通淋闭而治溲血下血。”现代药理研究，白茅根能利尿、止血，还能增强机体免疫功能。三七味甘微苦，性温，入血分，可散可收，有止血而不留瘀之长，《本草汇言》：“主溺血。”现代药理研究表明，三七不但具有止血作用，还有抑制血小板聚集和抗凝之功。地榆味苦，性寒，酸涩收敛，沉降入血，有清热凉血、收涩止血之功，为治疗下部出血之要药，《纲目》：“地榆，除下焦热，治大小便血证。”

2.4 脾肾两虚 病久不愈，尿色淡红，劳累后血尿加重，伴头晕，腰膝酸痛，面色无华，食少纳呆，舌质淡苔薄白，脉细弱。脾肾亏虚，气不摄血，血溢脉外致尿血，治以补脾益肾，益气摄血，方用补中益气汤加杜仲、菟丝子、白茅根、仙鹤草等。肾性血尿日久迁延不愈，可出现肺脾气虚或卫阳不固的证候，如神倦乏力，气短，自汗，反复感冒等，治疗时应注意适当补虚，尤其注重补益脾肺，固护卫气，提高机体防御能力，方用玉屏风散、参苓白术散益气固表补脾。

2.5 脾肾阳虚 证见尿血或镜下血尿，或伴有蛋白尿，腰膝冷痛，手足不温，面色晄白，舌质淡苔白，脉沉迟无力。脾肾阳虚，下元亏虚，脾失固摄，肾失封藏，血不归经则尿血，精微物质丢失则伴有蛋白尿，治以温补脾肾固摄止血，方用肾气丸加小蓟、炮姜、菟丝子、仙灵脾等。

肾性血尿反复出血必致留瘀，瘀血不散，血不归经，又是血尿反复发作的重要原因。瘀是肾小球疾病的病理因素之一，早已被中医肾脏病学所认同。现代药理研究表明，活血化瘀药能促进坏死组织吸收，加快损伤组织的修复和再生，抑制肾小球纤维化、软化或吸收增生性病变，还能改善毛细血管脆性，增加毛细血管张力，降低毛细血管通透性。临床治疗肾性血尿不能单纯用止涩之剂止血，而要选用化瘀止血药，正如朱丹溪说 ：“气血冲和，百病不全，一有怫郁，诸病生焉。”临床多选用丹参、三七、白茅根、益母草、大蓟、小蓟等活血化瘀。丹参可以调节免疫反应，改善高凝状态，促进纤维蛋白原的降解，降低毛细血管通透性，促进组织的恢复和再生，益母草对血小板聚集、血小板血栓形成、纤维蛋白血栓形成以及红细胞的聚集性均有抑制作用。

3 辨证论治中常见的诱发因素 在肾性血尿的临床治疗中，感染是最常见的诱发因素，如上呼吸道感染、肺部感染、泌尿系统感染、肠道感染、皮肤感染等都可以诱发血尿或使原有的血尿症状加重。慢性肾炎患者普遍存在机体免疫功能低下，加之有些患者长期使用免疫抑制剂，更易合并感染。治疗时注意补肺健脾益肾提高机体免疫功能，合并上述感染，采用清热解毒、清利湿热、健脾益气等方法，多能取得良好的疗效。