肝纤维化辨治体会

肝纤维化是各种慢性肝炎发展为肝硬化必经病理阶段，也是肝脏损伤的自我修复表现，据世界卫生组织报道，全球20亿人感染过乙肝病毒，其中3.5亿人为慢性乙肝病毒感染者，每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌［1］。我国现有的慢性乙型肝炎病毒感染人群9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例［2］。慢性乙型肝炎往往存在高载量的病毒复制，而高载量的病毒复制与肝硬化呈正相关，也就是说慢性乙型肝炎患者绝大多数存在肝纤维化的发生。如何针对肝纤维化的治疗，除肯定的需要抗病毒、免疫调控外，抗肝纤维化是其中重要环节和组成部分。

中医药开展抗肝纤维化的研究始于上世纪50年代，主要是从血吸虫肝纤维化的研究［3］，而针对乙肝病毒感染引起的慢性乙型肝炎肝纤维化的研究最早包括上海中医药大学刘平教授从桃仁提取物治疗血吸虫肝硬化到慢性肝炎肝纤维化的治疗［4］；北京友谊医院王宝恩教授的“863课题”。北京解放军302医院汪承柏教授的复方鳖甲软肝片等，之后在慢性乙型肝炎抗肝纤维化的中医病因、病机、辨证分型文笔风起云涌，至2006年中国第一部中西医结合有关《肝纤维化中西医结合治疗指南》问世，对于中医辨证分型有了相对统一的认识。笔者从事慢性乙型肝炎肝纤维化的治疗观察十余年，特别是参加陕西省县级医疗机构技术人员培训班，学习中跟随陕西省中医医院主任医师、陕西省有突出贡献的专家李煜国老师学习，对慢性乙型肝炎肝纤维化的病因、病机、辨证施治有了进一步的认识，认可《肝纤维化中西医结合治疗指南》中提到的病机关键为“血瘀”，但笔者有个人认识，以示同行商榷。

1 病因 肝纤维化发生 于慢性肝炎的始终，因此肝纤维化的病因等同于慢性乙型肝炎的病因，这是不争的事实，如果将两者分割开来去研究，肯定会导致进一步研究的误区。病毒性乙型肝炎之病因，公认为湿热疫毒，对于“湿”与“热”的孰重孰轻有不同的认识，而疫毒概念基本统一。笔者认为“湿毒”为慢性乙型肝炎的病因基础，由于体质因素湿从寒化，或热化而成湿热。从慢性乙型肝炎的病程日久可达数十年，符合湿邪致病性质，湿为阴邪，其性粘滞，缠绵难愈，符合《金贵要略》中有关黄疸的论述：“黄家所得，从湿得之”。“毒”的概念，特别是疫毒，符合中医对传染性疾病的认识。

2 病机 从病因学，总由湿邪为患，湿为阴邪，易伤阳气；湿性粘滞，缠绵难愈，这是其特点。湿阻气滞，气滞则血瘀，故瘀贯穿在病程的始终。从脏腑而论，肝主疏泄，藏血；脾主运化，湿易伤脾，故脏腑主要为肝脾，日久可影响其它脏腑，主要为肾。脾为后天之本，肾为先天之本；肝肾同源。故肝纤维化的主要病因为湿、瘀，主要病变脏腑为肝、脾、肾。根据正气的强弱，病程的进展，可出现以下的病机转归。

2.1 湿阻气滞 见于病程早期，病情较轻时，湿困中焦，枢机不利，气机阻滞，患者症状轻微，稍有乏力，右胁不适，舌苔薄白或白腻，脉沉、濡等。

2.2 湿热蕴结 见于病程的早期，湿从热化，“胃家实”者，或明显的肝炎活动期，往往症状也轻，稍有乏力，右胁不适，口苦口粘，舌苔薄黄腻，脉弦或滑。

2.3 肝郁脾虚 “见肝之病，知肝传脾”，一方面由于土壅木郁，形成肝郁脾虚；另一方面，由于慢性肝炎日久难愈，因病致郁，肝失条达，克伐脾土，形成肝郁脾虚，食少纳呆，食后腹胀，大便不调，舌苔薄白或厚腻，脉弦。

2.4 气滞血瘀 病情发展，气滞日久，推动无力，出现血行不畅，气滞血瘀，偏于气滞，见右胁或两胁胀痛，时有利痛，或肝脾肿大；偏于血瘀，以右胁疼痛，部位固定，肝脾肿大，质地较硬，舌淡暗，或瘀点、瘀斑，脉沉弦、涩等。

2.5 肝肾阴虚 见于病程晚期，或由于气郁化火伤阴，或先天禀赋不足。右胁隐痛，口干舌燥，腰膝酸软，双目干涩，舌红少津，脉细，弦细等。

2.6 脾阳不足 湿伤阳气，或素体脾阳不足，复感湿邪，患者表现为右胁不适，纳差不香，口中粘腻，畏寒怕冷，不耐油腻，舌淡苔白，脉沉、弱等。

其它如出现正虚瘀结，脾肾阳虚等的出现，往往为肝硬化阶段。

3 辨证论治 明确病理转归，在病机指导下，笔者分为6型，符合病毒性乙型肝炎中医辨证标准，同时兼顾两者的治疗，分型治疗如下。

3.1 湿阻气滞 化湿行气，佐以活血，方用加味平胃散：焦山楂12g，苍术、厚朴、陈皮、香附、制半夏、茯苓、丹参、麦芽各10g。

3.2 湿热蕴结 化湿清热，佐以活血，加味柴平饮：郁金15g，黄芩、苍术、厚朴、陈皮、党参、半夏、茯苓、炒麦芽各10g，柴胡6g。

3.3 肝郁脾虚 疏肝健脾，佐以活血，加味逍遥散加减：当归15g，香附、茯苓、炒白术、丹参各10g，川芎、白芍各6g，柴胡5g，夏枯草、薄荷各3g。

3.4 气滞血瘀 行气活血，以血府逐瘀汤加减：丹参30g，焦山楂、枳壳各15g，川芎、川牛膝、生地、当归各10g，桃仁、红花各6g，柴胡5g。

3.5 肝肾阴虚 滋补肝肾，佐以活血，加味补肝汤：炒麦芽15g，熟地、当归、川芎、女贞子、陈皮各10g，白芍6g，木瓜、柴胡各5g。

3.6 脾阴不足 滋补脾阴，兼以燥湿，加味理中汤：党参30g，焦山楂、怀牛膝各15g，炒白术12g，淫羊藿、茯苓各10g，干姜5g。

4 小 结 20世纪60～80年代，肝纤维化的形态学特征及其在慢性肝病中的重要作用得到较明确的阐述，但多被认为是一种被动的不可逆过程。近20年来，肝纤维化的研究取得了长足进展，主要体现在：①概念上，明确肝纤维化是机体对慢性损伤的修复反应，是一种主动性的基质增生病理过程。②病理形成机制上，明确肝纤维化形成的细胞学基础是肝星状细胞活化，基本了解调控肝星状细胞激活的分子机制，如自由基、细胞外基质环境与细胞因子、尤其转化生长因子β1等刺激细胞活化的信号转导机制。③诊断方面，对于肝纤维化尤其是丙型肝炎肝纤维化的自然进展、发生的危险因子、遗传与环境影响因素等基本了解，肝纤维化的组织病理学诊断标准基本建立，血清学综合诊断取得显著进展。④治疗上，证实肝纤维化与一定程度的肝硬化都是可逆的，部分药物可促进肝纤维化逆转，尤其是中医药具有较好的综合疗效。

［1］中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志，2005，13：881－891.

［2］中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［S］.中华肝脏病杂志，2006，14：161－163.

［3］中华人民共和国国家标准.UDCGB15977.日本血吸虫病诊断标准和处理标准.1995.

［4］刘 平，刘 成，陈高潮，等.扶正化瘀319方治疗慢性乙型肝炎及其对纤维化血清学指标的影响［J］.中国中西医结合杂志，1996，16：588－592.