腹腔镜手术在宫颈癌治疗中的应用进展

李幸丽，王英红

(1石河子大学医学院，新疆石河子832002;2石河子大学医学院第一附属医院)

宫颈癌是危害妇女健康最常见的恶性肿瘤之一［1，2］，手术和放疗是其主要治疗手段，但传统的开腹宫颈癌根治术创伤大、术后恢复慢。腹腔镜外科应用于妇科肿瘤是现代科学技术与外科技术相结合的重大发展，不仅大大提高了妇科肿瘤的治疗效果，而且改善了妇科肿瘤患者的生活质量。随着腹腔镜器械如超声刀、双极电凝等手术器械的临床应用，使腹腔镜手术的安全性明显提高，适应证不断扩大，其在妇科恶性肿瘤治疗中的应用越来越广泛［3］。现对腹腔镜手术在宫颈癌治疗中的应用综述如下。

1 宫颈癌腹腔镜手术的主要术式

1.1 根治性子宫切除术联合盆腹腔淋巴结清扫术根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫是宫颈癌的标准术式，应用于Ⅱa期及其以内的患者。腹腔镜下根治行子宫切除术的术式主要有三种:全腹腔镜根治性子宫切除术、阴式辅助的腹腔镜根治性子宫切除术和腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术(LARVH)［4］。临床研究证实，应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的数目及阳性率与开腹手术相当，且腹腔镜可放大视野，能显露开腹时难以显露的淋巴结，但腹腔镜手术对术者的操作要求较高。目前，腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术仍采用开腹手术的分类标准和评估措施，严格按照手术标准确定切除范围，包括切除宫骶韧带3cm、主韧带的2/3或完整切除、阴道切除的长度大于3cm等。

1.2 根治术宫颈切除术联合盆腔淋巴结切除术为保留年轻宫颈癌患者的生育功能，有学者［5］提出了根治性宫颈切除术。该术式在腹腔镜清扫盆腔淋巴结基础上，切除宫颈及其周围宫旁组织而保留宫体和卵巢。Beiner等［6］对 90例行腹腔镜阴式根治宫颈切除术者与90例行开腹根治性子宫切除手术者的临床资料进行了回顾性分析，发现两组在临床分期、浸润深度、组织类型、肿瘤大小、肿瘤分级、淋巴结转移及脉管浸润、5年生存率曲线等方面均无统计学差异，认为腹腔镜阴式根治宫颈切除术不影响患者预后。Shepherd等［7］报道，腹腔镜阴式根治宫颈切除术术后1 a内妊娠率为37% ～61%，说明根治性宫颈切除术对于早期宫颈癌患者保留生育功能是有效的。目前，大多学者［8］认为该术式的手术指征是:①患者有明确的生育要求;②临床上无不孕症证据;③FIGO分期为Ⅰa期或Ⅰb期;④宫颈肿瘤直径＜2cm;⑤病理学检查证实为鳞癌;⑥宫旁组织脉管内肿瘤细胞未累及;⑦阴道镜检查病灶已累及宫颈管;⑧盆腔淋巴结未累及。根治性宫颈切除术的可靠性及准确的疗效，仍需大规模临床资料确定。

1.3 保留盆腔神经的宫颈癌根治术 尽管腹腔镜手术术中出血少、创伤小，但术后也会出现膀胱或直肠功能紊乱等盆腔神经损伤并发症。为进一步改善患者术后生活质量，尤其对于发病年龄偏小的宫颈癌患者，国内外相关文献报道了关于保留盆骶神经的相关研究［9，10］。Possover等［11］对 163 例Ⅰb1、Ⅱb期宫颈癌行LARVH治疗，术者横断子宫主韧带的过程中注意保留了盆腔副交感神经。因为这一部分紧靠宫颈，有来自宫颈的淋巴和血管，所以不保留下腹下神经丛上部分的交感神经;要求在横切宫旁组织前根据盆腔内脏神经解剖途径辨认部分下腹下神经丛，解剖并暴露 S2、S3、S4神经根，选择性地解剖膀胱和直肠的内脏盆腔神经。Liang等［12］回顾性分析了81例行腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔淋巴结切除术者与82例行腹腔镜保留神经的根治性子宫切除术者的临床资料，比较了两种术式的手术时间、失血量、去除尿管后膀胱残余尿、术后有无肿瘤复发或转移及膀胱功能恢复情况，认为腹腔镜保留神经的根治性子宫切除术是安全、可行的，患者术后排尿功能恢复较好。

1.4 宫颈癌根治术联合腹膜代阴道延长术 腹腔镜宫颈癌根治术因至少切除1/3的上部阴道组织，导致患者术后阴道短缩及性生活不满意等。腹腔镜下宫颈癌根治术联合腹膜代阴道延长术，术后阴道成形效果好，有效改善了患者的生活质量。手术步骤［13］如下:先行常规腹腔镜宫颈癌根治术(根治子宫切除联合盆腔淋巴结清除术);在合适大小的阴道套筒指引下，用可吸收线将膀胱腹膜反折与阴道前壁、直肠腹膜反折与阴道后壁对应连续或间断缝合，阴道侧壁两角与同侧膀胱和直肠腹膜切缘缝合，使腹膜与阴道断端相延续以延长阴道;闭合阴道前于闭孔窝各置1枚橡皮引流管，经阴道残端两侧角和阴道引流至阴道口外;在阴道断端上方4～6cm处用不可吸收线连续或间断缝合膀胱后壁、直肠前壁浆肌层及两侧盆壁腹膜，用盆腔腹膜替代阴道上端。对宫颈癌根治术后阴道短缩的患者，腹腔镜下腹膜代阴道延长术的方法与上述类似。闫琚等［14］对56例行腹腔镜宫颈癌根治联合腹膜代阴道延长术的患者进行随访，发现患者术后阴道长度及宽阔度均恢复至术前正常状态、性生活满意，术中及术后无并发症发生。

1.5 根治性宫旁、阴道上段切除术联合盆腔淋巴结清扫 在行腹腔镜根治性宫旁、阴道上段切除术联合盆腔淋巴结清扫的宫颈癌病例中，一部分是由于术前未进行充分的检查，因其他疾病行单纯子宫切除后病理证实为宫颈癌;一部分是宫颈癌术后复发患者。对这些患者的治疗，通常采用放疗或二次手术(包括宫旁和盆腔淋巴结切除)。虽然两种治疗方式总生存率相差不大，但由于放疗可致卵巢功能丧失和性交困难，故对于年轻患者一般不作首选。Magrina在1999年首次将腹腔镜根治性宫旁、阴道上段切除、盆腔淋巴结清扫应用于1例全子宫切除术后发现阴道腺癌的患者，由于子宫缺如、宫旁组织回缩和瘢痕组织形成，腹腔镜根治性宫旁、阴道上段切除联合盆腔淋巴结清扫手术难度较大，根治性宫旁切除腹腔镜下操作较开腹手术出血少，创伤相对小。之后2004年 Koehler等报道了6例，2005年Markus等报道了6例，认为该术式与开腹宫旁切除相比，可充分体现微创手术的优势。

1.6 卵巢移位术 宫颈癌为非激素依赖性肿瘤，保留卵巢后不会促进肿瘤生长。年轻宫颈癌患者接受治疗时，有必要保留卵巢以提高术后生存质量。一种方法是宫颈癌放疗前行腹腔镜下卵巢活检，如病理检查阴性可在腹腔镜下行卵巢移位术，即将卵巢移位固定在放射野以外，从而保证卵巢不受射线损伤而保留其功能;另一种方法是腹腔镜根治性宫颈癌术中，将卵巢移位至远离放射区。张燕平等［15］对25例45岁以下Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者行腹腔镜宫颈癌根治术联合单侧或双侧卵巢保留并移位术，术后随访6个月～1 a，无l例出现潮热、盗汗及更年期症状，FSH、LH、E2水平均在正常范围。

1.7 前哨淋巴结(SLN)活检 SLN是指肿瘤细胞侵犯的第一站淋巴结，如果SLN无转移，则其他淋巴结发生转移的可能性＜0.1%。术前及术中若能通过SLN判断盆腔淋巴结转移情况，可避免不必要的淋巴结清扫术，从而减少神经损伤、淋巴水肿、淋巴囊肿等相关并发症的发生。近年来，SLN的识别已广泛应用于宫颈癌的诊治，Levenback等［16］回顾性分析了802例早期宫颈癌的SLN活检结果，其敏感率 93.3%，假阴性率 6.8%，阴性预测值为97.8%。国内外已有较多研究证明，早期宫颈癌行腹腔镜下 SLN 活检是安全可行的［17，18］。

2 妊娠期宫颈癌的腹腔镜手术

在过去，孕20周前宫颈癌的规范化治疗是终止妊娠，不延期肿瘤的治疗，但患者可能终生丧失生育功能。最近研究证明［19］，延期肿瘤治疗至胎儿有存活能力，终止妊娠后行宫颈癌根治术是安全的，且妊娠并不会加速肿瘤的进展［20］。Favero等［21］对18 例妊娠期宫颈癌患者行腹腔镜盆腔淋巴结切除术。患者平均年龄32岁(26～40岁)，孕周6～25周，鳞癌、腺癌各9例，FIGO分期Ⅰa 1期2例、Ⅰa 2期1例、Ⅰb 1期13例、Ⅰb 2期2例、Ⅱa期1例，手术均顺利，术中切除淋巴结6～46枚。3例活检淋巴结转移阳性，终止妊娠行宫颈癌根治术;15例淋巴结活检阴性，其中1例放弃妊娠，行宫颈癌根治术，余14例延期孕周平均17周(9～28周)，达胎儿成熟，剖宫产分娩健康活婴后行宫颈癌根治术。术后随访5～128个月，患者均无瘤生存。Abu-Rustum等［22］研究发现，对妊娠期宫颈癌患者行腹腔镜盆腔淋巴结切除术，依据术后淋巴结活检结果，选出可延期妊娠者，肿瘤治疗是安全、可行的。

3 机器人辅助下的宫颈癌腹腔镜手术

随着机器人3D视野和多方位操作系统的完善，其操作更加精细、精确，被更多地应用于外科手术。Sert等［23，24］最早报道机器人辅助腹腔镜下根治性子宫切除术治疗宫颈癌。迄今已有许多早期报道认为机器人辅助腹腔镜下根治性子宫切除术治疗宫颈癌是可行的［25～28］。Bilal等［29］回顾性分析了 35例行机器人辅助腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结切除术者、7例行腹腔镜广泛子宫切除联合盆腔淋巴结切除术者及26例行开腹广泛子宫切除联合盆腔淋巴结切除术者的临床资料，三组手术时间分别为(263±70)、(364±57)、(163±26)min，出血量分别为(82±74)、(164±131)、(595±284)mL ，三组手术时间和出血量有显著差异，认为机器人辅助下可提供更加灵活和清晰的3D视野，机器人辅助腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结切除术治疗宫颈癌是可行的、精确的。作为一种新兴的技术，其安全性、远期疗效有待后续临床验证。

腹腔镜手术治疗宫颈癌临床应用仅有20余年，凭借其手术切口小、术中出血量少、手术时间短、患者术后恢复快等优势，受到越来越多的关注和重视，但尚不能完全替代传统开腹手术。一方面学界对其手术操作、手术适应证和术后近远期并发症、远期疗效、社会经济效益等问题仍有很大争议;另一方面，该术式对术者和操作器械要求较高，术者除要清楚局部解剖结构，还要有较好的腹腔镜及开腹手术经验，有较高的处理突发紧急情况的能力。随着腹腔镜设备的更新、操作技术和手术方法的完善，腹腔镜手术治疗宫颈癌将被更广泛的应用于临床，成为治疗宫颈癌的有效手段之一。

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