消化道Dieulafoy病12例报告

滕爱军，姬永忠，牟啸东，杨立昌，李明汗

(兰州军区兰州总医院安宁分院，兰州730070)

Dieulafoy病是消化道大出血的病因之一，在临床上不多见。此病常常突发大出血可危及生命，病死率高，20世纪70年代以前病死率为79%、70年代为23%、80年代为10%［1］。其临床特点是突发性、周期性、无痛性消化道大出血，出血凶险，多数伴有失血性休克，由于病灶隐匿，临床上易漏诊或误诊。近年来，随着内镜诊疗技术的提高，该病检出率逐渐增加，病死率逐渐减少。我院自2005年以来，共诊治Dieulafoy病12例。现报告如下。

临床资料:本组男10例、女2例，平均年龄58岁;有服用阿司匹林诱因2例，合并有高血压2例;临床表现为突发呕血11例，大量便血1例;初次及反复出血各6例，伴失血性休克7例;6例首次内镜检查确诊，6例多次内镜检查确诊。6例反复出血者确诊前病因不明，均以消化道溃疡并出血治疗。在出血24～48 h内急诊行内镜检查，反复出血病因不明者多次内镜检查，直至明确诊断。病灶部位中9例位于距贲门6cm内胃体或胃底，2例位于胃窦，1例位于直肠。内镜检查见活动性出血，且周围黏膜正常或有小范围(＜3 mm)浅表黏膜损害;正常黏膜或小范围浅表损害黏膜中间有出血或未出血的血管突出;正常黏膜或小范围浅表损害的黏膜上覆有新鲜牢固的血凝块，病理检查见黏膜下小动脉扩张，扩张动脉主要位于黏膜肌层，与黏膜下血管比较，其管径无明显变化，较正常黏膜肌层动脉管径增粗10倍，且有Wanken纤维固定于黏膜。

患者均行禁食、输血、补液治疗。本组6例内镜下用钛夹夹闭血管，未再出血;4例钛夹夹闭止血后再次出血，内镜下采用套扎止血，未再出血;2例由于出血量较大，止血困难，急诊行手术治疗，术中在内镜配合下行病灶楔形切除术，未再出血。

讨论:Dieulafoy病于1884年Gallard首次报道，之后于1898年法国外科医生Gearges Dieulafoy报道7例因恒径动脉破裂出血死亡病例后，Dieulafoy病这一名称被医学界广泛接受［2］。该病可发生于消化道的任何部位，但多数来自胃左动脉分支供应区，多位于贲门以下6cm以内的胃壁上，小弯侧多见。通常情况下，动脉血管进入胃壁后，逐渐变细，在胃黏膜形成毛细血管系统;而Dieulafoy病患者动脉分支进入黏膜肌层保持恒定的直径，因此称为恒径动脉。Dieulafoy病灶是由黏膜下恒径动脉和浅表性黏膜糜烂构成［3］。因该胃黏膜下恒径动脉主要来自胃左动脉，在高压力血流冲击下，其局部扩张，使覆盖其上的黏膜易受压萎缩，造成压迫性溃疡。一般认为，该病系先天性发育异常，随年龄增长、血管硬化，表面黏膜萎缩，因胃蠕动时恒径动脉受压拉长，导致血管破裂。大量饮酒、吸烟、胆汁反流等多种因素，均可使血管破裂出血。本组2例服用阿司匹林，2例合并有高血压。

内镜检查是诊断 Dieulafoy病的主要方法［4］。有研究报道，出血后2 h内行胃镜检查，Dieulafoy病的首次内镜诊断率达92.3%［5］。本组首次内镜诊断率50%，可能与下列因素有关:①出血24～48 h内镜检查，未在2 h内黄金期检查;②出血后，原裸露血管回缩、潜入黏膜下;③对本病缺乏认识，内镜未能仔细检查好发部位;④病变部位小，不易发现。

内镜下止血易于操作，止血可靠，可重复诊疗，且对患者损伤小，为本病首选治疗方法，尤其适用于年老体弱病重者。目前，常用方法有电凝、微波、局部喷洒止血药、硬化剂注射、高渗氯化钠—肾上腺素(1∶10 000)注射、金属钛夹、皮圈套扎;但包括电凝、硬化剂或止血夹在内的内镜治疗后，仍有一定比例的再出血率［6］。本组4例用钛夹夹闭后再次出血，用皮圈套扎止血，效果满意。笔者认为，再次出血与以下因素有关:①夹闭出血灶时未能垂直夹闭，因为垂直施压夹闭最为可靠，不会滑脱;如不能垂直夹闭，则要求角度＞45°，＜45°会因钳夹不牢而出现再次出血。②Dieulafoy病的畸形血管长达数厘米，钛夹夹闭的范围小，橡皮圈可套扎更大范围的血管。

对于胃内血凝块造成的术野不清，可先行洗胃后检查，有利于病因的确诊。急诊胃镜检查发现喷射性或活动性出血，首选止血夹治疗，1周后再次行套扎治疗是一个不错的选择。若首次胃镜检查发现病灶出血已经停止，仅有血管断端和暗红色血痂时，若符合恰当的时机，术前已行手术签字，也可立即行套扎治疗。内镜套扎治疗的适应证是病灶明确，无内镜治疗禁忌证;治疗时机是出血停止后3～5 d进行。Dieulafoy病首选内镜止血，效果不满意后才考虑手术切除病灶。

［1］崔忠敏，郭晓钟.Dieulafoy病诊断及治疗研究进展［J］.现代消化及介入治疗，2006，11(2):113-116.

［2］黄新余，Dieulafoy病临床研究现状［J］.国内医学:消化系统疾病分册，2004，24(3):140-142.

［3］张泰昌.消化系统少见疾病［M］.济南:山东科学技术出版社，2005:94.

［4］邵伟，刘成果.内镜下金属钛夹联合硬化剂治疗上消化道出血［J］.中华消化内镜杂志，2005，20(22):126.

［5］Parra-Blanco A，Takahash IH，Mendez Jerez PV，et al.Endoscopic management of Dieulafoy lesions of the scomach a case study of 26 patiences［J］.Endoscopy，1997，834-839.

［6］刘德良，霍继荣，吴小平，等.经内镜皮圈套扎治疗Dieulafoy病变出血的临床研究［J］.中华消化杂志，2005，25(3):134-137.