新辅助放化疗联合手术治疗Ⅲ期食管癌效果观察

王士忠，刘立群，杨兆禄，管艳杰，刘效波，都彩菊，刘宝堂

(潍坊医学院附属医院，山东潍坊261031)

手术切除是治疗早期食管癌的首选方法，但临床大部分患者就诊时已处于中晚期，单纯手术治疗效果欠佳，如何提高中晚期食管癌患者的疗效成为研究的重点。新辅助治疗是在恶性肿瘤手术前实施放疗或化疗，研究发现其能降低术前病理分期、提高手术切除率及术后生存率［1～3］，尤其是术前同期放化疗［4］，但对化疗方案的选择和放射治疗参数尚无统一的共识。2005年1月～2008年1月，我们采用新辅助放化疗联合手术治疗Ⅲ期食管癌58例，并观察其疗效及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 食管鳞癌120例，男74例、女46例，年龄41～72岁，均经上消化道钡餐、胃镜及胸部CT检查确诊。病变位于胸上段21例，胸中段65例，胸下段34例;X线病理分型为蕈伞型44例，髓质型26例，溃疡型38例，缩窄型12例;TNM分期(AJCC，2002版)均为Ⅲ期，Karnofsky评分＞80分;无心肺肝肾等疾病，无放化疗禁忌证。将患者随机分为观察组58和对照组62例。

1.2 治疗及观察方法 观察组均行新辅助放化疗。化疗方案:多西他赛75 mg/m2、奈达铂80 mg/m2静滴，每3周为1个周期，共2个周期;同期采用瓦里安21EX电子直线加速器二野适形前后对穿照射，照射剂量为40 Gy/20次，常规分割2 Gy/次、1次/d，每周照射5 d。放化疗结束2周后复查CT，评价放化疗效果。按照RECIST评价标准(2000)分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病灶稳定(SD)、疾病进展(PD)，有效率(RR)为CR、PR之和占总例数的百分比。对照组完成术前检查及术前准备后即行手术治疗。两组手术方法相同，上段食管癌行三切口颈部胃食管吻合术，中段行右胸、上腹部两切口胃食管右胸顶吻合术，下段行左胸切口胃食管弓下或弓上吻合术，均行二野淋巴结清扫。记录两组手术根治性切除情况、手术并发症和围手术期死亡情况，术后随访至2011年12月，记录肿瘤复发(肿瘤局部复发及远处转移均判为复发)及术后生存情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计数资料比较用χ2检验;用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并用Log-rank法进行分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组新辅助放化疗效果 观察组患者的放化疗反应经对症处理后均耐受，全部完成术前放化疗治疗。放化疗结束后2周，观察组病灶均有不同程度减小，其中CR 18例、PR 32例、SD 5例，RR为86.1%。

2.2 两组手术情况 两组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡，术后并发症情况差异无显著性。观察组手术根治性切除率为87.9%(51/58)，明显高于对照组的72.5%(45/62)，P ＜0.05。

2.3 两组随访结果 术后平均随访41.3个月，失访4例，随访率95%。观察组局部复发5例，远处转移7例，复发率20.6%;对照组局部复发11例，远处转移12例，局部复发并远处转移4例，复发率43.5%。两组复发率比较，P＜0.05。观察组3年存活率为55.1%(32/58)，中位生存期为28个月;对照组分别为33.8%(21/62)、19个月;两组比较，P 均 ＜0.05。

3 讨论

Ⅱa～Ⅲ期的食管鳞癌单纯手术切除5年生存率仅为20.6% ～34.0%，多数患者术后3 a内可出现转移或局部复发。近年来，食管癌新辅助治疗即术前给予放疗和化疗的方法，有望改善食管癌患者的预后。其机制为肿瘤血运完整，有利于保持靶病灶局部化疗药物的强度和氧浓度;术前同期进行化疗，不仅可以消除可能存在的隐匿微小转移病灶，还能起到放疗增敏、增加局部疗效的作用［5］。

新辅助放化疗最合适的治疗周期研究报道不一，周期过长会导致疾病进展失去手术机会，周期过短则不能从中获益。目前，对新辅助治疗过程中出现远处转移的患者，有学者认为即使首先采取手术的局部治疗手段，可能预后也不佳;新辅助治疗过程中可发现这部分患者，使其避免手术创伤［6］。

新辅助放化疗方案目前无统一标准，化疗药物的选择多以顺铂和5-FU为主，同期进行放疗，放疗多采用常规分割40 Gy/(20次，共4周)或超分割40～45 Gy/(26～30次，共2.5～3周)。Burmeister等［7］报道，5-FU联合顺铂并不能显著改善患者的生存率。Yamashita等［8］认为，虽然病理反应证实该方案有效，但能否改善长期生存尚不明确。近年来各种新药开始应用于晚期食管癌，多西他赛是近年开发的半合成紫杉类衍生物，抗肿瘤活性高且抗肿瘤谱广。有研究提示，多西他赛联合顺铂或卡铂治疗晚期食管癌疗效确切［9，10］。奈达铂是为了减轻顺铂肝肾毒性，保持甚至提高其疗效而研究出来的第二代铂类药物。本研究采用多西他赛联合奈达铂作为化疗方案，观察组并发症主要为恶心、呕吐、粒细胞减少及脱发等，经对症处理后均较能耐受;且患者有效率达86.1%，可显著缩小肿瘤体积，降低临床分期。

新辅助放化疗是否增加术后并发症和病死率的文献报道是不一致的。有研究［11，12］认为，其明显增加了术后并发症的发生率和手术死亡率;但Kelley等［13］报道，术后并发症发生率和病死率无明显影响。本研究结果显示，与对照组比较，术前放化疗能够提高Ⅲ期食管癌患者手术根治性切除率，延长生存期，且不增加手术并发症和围手术期死亡率;放化疗反应经对症处理后均耐受，可见术前放化疗安全有效。这表明新辅助放化疗联合手术较单纯手术可以获得更高的长期生存率，是治疗晚期食管癌的有效方法。但是化疗方案的选择、合适的化疗周期及放疗剂量仍有待于大样本资料进一步研究，以探索更有效和不良反应更小的化疗方案及放疗剂量。

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