乳腺癌改良根治术后皮下积液的发生原因与防治

莫春连 何 沙 卢永刚

皮下积液是乳腺癌术后常见并发症之一，发生率为6% ～42%［1］。皮下积液不仅会给患者带来痛苦和经济负担，而且会直接影响术后的综合治疗。我院2005年1月～2011年10月对80例患者行乳腺癌改良根治术，现对皮下积液的防治情况回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组女性78例，男性2例，年龄32～70岁，平均47岁，均为单侧乳腺癌。按UICC临床分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期58例，Ⅲa期12例。浸润性导管癌68例，浸润性小叶癌8例，乳头状癌4例。合并贫血8例，糖尿病9例，高血压12例，肝功能异常4例。

1.2 手术方法

根据肿瘤的部位选择横行或纵行梭形切口，皮瓣游离范围上至锁骨下缘，向内达胸骨缘，向下至腹直肌上缘，向外至背阔肌前缘。皮瓣厚度0.3～0.8 cm，全部采用电刀游离。将连同皮下脂肪的全部乳腺及胸大肌筋膜自上而下，由内往外整块分离达腋窝，腋窝淋巴结清扫时用电刀锐性分离，结扎较明显的淋巴管。术中合理应用乳腺淋巴回流规律与肿瘤外科学连续整块切除原则［2］，依次处理腋尖组、中央组、肩胛下组、外侧组淋巴组织并连续整块切除。

1.3 引流方法

采用单管负压引流57例，即引流管放于腋窝侧，于腋中线低位戳孔穿出。采用环状负压引流23例，共2根引流管，1根位于腋窝侧，另1根由输液管制成环状多孔引流管，沿锁骨下缘、胸骨缘、腹直肌上缘呈环状，自腋窝引流管的侧孔置入腋窝引流管内引出。术后采用封闭式持续负压引流，负压器每日更换，严格无菌操作，更换时用止血钳夹闭引流管，连接完好后松开止血钳。经常挤压引流管，保持引流通畅。环状引流管3～4日拔除，腋下引流管1周左右，引流液少于20 ml/d时拔除。

2 结果

本组80例患者中，出现皮下积液13例，其中10例是采用单管负压引流，3例是环状负压引流。9例皮下积液经过反复穿刺抽液，加压包扎治疗，2周内皮下积液消失;4例积液较重，均为单管负压引流患者，2例经过调整引流管位置，加压包扎治愈;2例于积液低位重新置管、负压引流、加压包扎治愈。无复发病例，不影响术后综合治疗。

3 讨论

3.1 皮下积液的主要原因

①乳腺癌改良根治术手术范围广，创面大，以及电凝止血不彻底，术后渗出多，增加了皮下积液量。②淋巴管漏:上肢淋巴液经腋窝回流入上腔静脉，清扫腋窝淋巴结时，这些切断的淋巴管结扎、电凝处理不彻底会形成淋巴漏，造成皮下积液;乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，乳腺下半部与同侧腹壁上淋巴管有广泛吻合，术中切断这些淋巴管易造成皮下积液［3］。③术后胸壁包扎不均匀，存在局部间隙，胸带包扎加压不适度，未起到加压作用，造成皮瓣与胸壁间未形成有效粘连。④引流不通畅:引流管放置不当或引流管过细、过软，或管壁受压、血块阻塞等，或引流管拔除过早，未达到充分引流。⑤术后过早、过大幅度肩关节活动，皮瓣与创面产生相对运动，创面渗液增多。Jain等［4］认为皮瓣与胸壁间相对移动，造成皮肤撕脱，影响血液循环的建立。⑥皮瓣血运不良:皮瓣张力过大、皮瓣游离太薄，伤及真皮层血管网;电刀使用不当会破坏皮瓣中血管网，影响皮瓣血供，造成脂肪液化、坏死等，易引起皮瓣坏死、积液等。⑦术后感染造成炎症渗液增多。⑧基础性疾病如贫血、低蛋白血症、肝功能异常导致凝血功能低下、糖尿病、高血压病等均是引起皮下积液的原因。本组13例患者出现皮下积液，多为单管负压引流者，其中环状负压引流者仅3例，积液均较轻微，故我们认为本组引起皮下积液的原因为引流不畅，采用环状负压引流可防止或减少皮下积液。

3.2 皮下积液的预防

导致乳腺癌术后皮下积液的原因是多方面的，故我们要做好综合预防工作。我们的体会是:①术前预防。术前积极治疗基础疾病，如纠正贫血、低蛋白血症、改善肝功能、控制血糖、血压等。本组贫血患者术前经输血，Hb达90 g/L以上，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，高血压患者血压控制在 180/100 mmHg以下，有效降低围手术期风险，降低皮下积液的发生率。②术中预防:皮瓣设计要合理，皮瓣分离的范围过大，皮瓣下脂肪厚薄不均等会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣血供，可造成皮下积液［5］。术中尽可能使用电切游离皮瓣，减少电凝，防止电凝所致脂肪液化及破坏真皮内血管网，皮瓣厚薄要均匀，较大的血管要结扎止血。清扫腋窝淋巴结时，要电刀锐性分离，使微小淋巴管闭合，减少淋巴漏，对可疑淋巴管要结扎，因淋巴管壁薄，收缩性差，只用电凝易造成淋巴漏［6］;不要用手直接剥离，防止撕裂淋巴管，造成淋巴漏，缝合皮瓣前要反复冲洗创腔，创面要彻底止血。引流不畅也是术后皮下积液的主要原因，因此充分、合理、有效的引流至关重要。对于肥胖、有基础疾病的患者，我们采用环状负压引流，本组23例;术后胸壁、腋下要均匀放棉垫加压包扎。本组患者均严格按乳腺癌改良根治术皮瓣游离范围，不扩大创面，皮瓣厚度均匀，0.3～0.8 cm，腋窝淋巴结清扫用电刀锐性分离，切断的索状物均予结扎。③术后保持持续负压引流。临床观察发现当负压器的引流液达到50%时负压才会下降，能有效的维持负压状态，使皮瓣和胸壁之间间隙缩小到最小程度［7］。经常挤压引流管，促进积气、积液排出，确保引流管通畅。更换负压器时要严格无菌操作，更换时要夹闭引流管，防止负压消失、皮瓣漂浮，产生皮下积液。术后3～4天拔除环状引流管，术后1周左右待引流液＜20 m l/d时拔除腋下引流管。目前国内普遍认为拔管前24 h引流量少于15 ml比较合理［1］。

3.3 皮下积液的治疗

对于皮下积液＜50 m l/d者，通过反复穿刺抽液，加压包扎，本组9例经以上处理治愈;皮下积液＞50 ml/d者，可调整引流管位置或重新置管负压引流，加压包扎，本组4例经以上处理治愈。

总之，乳腺癌术后皮下积液的原因是多方面的，采取综合预防和治疗措施可明显防止和减少皮下积液的发生，提高患者的生活质量。

［1］ 沈 俊，邱园华，王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防〔J〕.国际外科学杂志，2006，33(2):103.

［2］ 李 涌，温浙盛.乳腺癌改良根治手术技巧对皮下积液的预防〔J〕.实用癌症杂志，2009，24(4):370.

［3］ 张建国，杨希中.乳腺癌术后皮下积液的预防〔J〕.山东医药，2007，47(15):72.

［4］ Jain PK，Sowdi R，Andreson AD，et al.Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer〔J〕.Br JSurg，2004，91(1):54.

［5］ 何冬雷，王浩然，范平明.乳腺癌改良根治术皮瓣处理效果分析〔J〕.中国普通外科杂志，2005，14(9):667.

［6］ 吴在德，吴肇汉，郑 树，等.外科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社，2003:327～332.

［7］ 谭君花，许瑞华.乳腺癌改良根治术后两种负压引流装置效果观察〔J〕.护理研究，2008，22(1):129.