LAVA增强技术对判断宫颈癌淋巴结转移的临床价值

王 毅 叶伟军 任玉峰 杜乐辉 李爱菊 曹新平

LAVA技术(liver acquisition with volume acceleration，肝脏三维容积快速多期动态技术)是针对肝脏的腹部多期动态增强技术，主要应用于肝实质病变的诊断［1，2］。本研究将LAVA扫描技术用于判断宫颈癌淋巴结转移，探讨其诊断价值及标准。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年1月～2010年8月我院收治的宫颈癌患者36例，均未行术前辅助治疗，术前2～3周行MRI平扫+LAVA序列增强扫描，均行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。年龄28～61岁，平均44.8岁。病理类型:鳞癌27例，腺癌8例，腺鳞癌1例。根据FIGO分期标准:Ⅰa期3例，Ⅰb期18例，Ⅱa期15例。

1.2 MRI检查

应用GE Signa HD×1.5T磁共振机进行扫描，使用腹部8通道相控阵线圈。平扫常规采用轴面快速自旋回波序列［fast spin-echo(FSE)sequences］T1加权扫描(TR/TE 560/7;field of view 30 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)，轴面快速恢复自旋回波序列(fast recovery FSE sequences)T2加权扫描(TR/TE 5500/109;field of view 30 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)以及轴面、矢状面、冠状面T2加权快速自旋回波序列抑脂(fat-suppression FSE sequences)成像(TR/TE 3000/130;field of view 28 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)。轴面、矢状面、冠状面LAVA序列(3D liver acquisition volume acceleration)增强扫描(TR/TE 3.9/1.8;field of view 38 cm;slice spacing 2.4 mm with 0.742 mm pixel spacing)，于肘静脉快速注射15～20 ml(0.2 mmol/kg)的马根维显后进行，扫描区域覆盖整个盆腔，采用SPECIAL技术抑脂。

1.3 术后病理检查

手术清扫出的淋巴结根据其解剖部位，分为左右髂总、左右髂外、左右髂内、左右闭孔八组，所有淋巴结均分组分瓶送病理检查。

1.4 MRI阅片

MRI片由两位经验丰富的医师采用双盲法阅片。影像学上将盆腔淋巴结根据解剖部位分为八组，以便与术后病理结果进行对照。

1.5 统计学分析

以盆腔淋巴结病理结果作为金标准，判断LAVA增强扫描技术对淋巴结转移的诊断准确性，以同组淋巴结影像学阳性、病理学阳性为真阳性，同组淋巴结影像学阳性、病理学阴性为假阳性，同组淋巴结影像学阴性、病理学阳性为假阴性，同组淋巴结影像学阴性、病理学阴性为真阴性。采用χ2检验比较不同病理结果淋巴结的短径、强化形式。

2 结果

2.1 术后病理情况

36例患者288组淋巴结清扫出759枚淋巴结，其中10例(27.8%)患者21组(7.3%)淋巴结术后病理检查证实33枚(4.3%)淋巴结阳性。

2.2 LAVA序列对淋巴结的显示情况

LAVA序列发现，19例(52.8%)患者 36组(12.5%)淋巴结中42枚淋巴结肿大，肿大的淋巴结LAVA序列上显示清晰，与伴行血管、周围组织关系清楚。肿大淋巴结中16枚(38.1%)术后病理检查证实为阳性淋巴结，病理检查阳性肿大淋巴结LAVA序列横断面上平均短径为(12.4±5.6)mm，大于病理检查阴性肿大淋巴结的平均短径［(8±2.5)mm］(P=0.002)。42枚淋巴结中有28枚肿大淋巴结在LAVA序列增强扫描上呈不均匀强化，病理检查阳性肿大淋巴结中［14/16(87.5%)］不均匀强化较病理检查阴性肿大淋巴结［14/26(53.8%)］更为常见(P=0.042)，见表1。另外2枚大小分别为27 mm×29 mm、12 mm×18 mm的肿大淋巴结出现中心液化表现，术后病理检查证实均为阳性淋巴结。

2.3 不同标准预测淋巴结转移的临床价值

由图1可知，淋巴结最大横断面上短径、长径的受试者工作曲线(ROC曲线)下面积分别为0.778(P=0.002)、0.708(P=0.013)，淋巴结横断面短径对淋巴结转移的预测价值优于淋巴结长径。计算LAVA序列增强扫描图像上不同淋巴结短径，判断淋巴结转移的敏感性、特异性、阳性预测值和准确度见表2，以淋巴结最大横断面短径≥10 mm为判断淋巴结阳性标准时，LAVA增强技术判断淋巴结转移的敏感性和准确性均较高，其敏感性、特异性、阳性预测值、准确性分别为 52.4%、97.0%、57.9%、93.8%。以淋巴结在 LAVA序列增强图像上不均匀强化为阳性标准时，MRI判断淋巴结阳性的敏感性、特异性、阳性预测值、准确性分别为 87.5%、46.2%、50.0% 、61.9%。中心液化对判断淋巴结转移的敏感性和准确性并不高，分别为12.5%、66.7%，但其特异性和阳性预测值均为100.0%。

表1 LAVA序列不同强化形式对淋巴结转移的预测价值(例，%)

表2 不同短径对判断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性和阳性预测值(%)

图1 淋巴结长短径曲线图

3 讨论

准确判断淋巴结转移情况对于制定临床治疗方案非常重要［3～5］，特别是放射治疗中放射范围的确定。虽然手术切除可以直接取得淋巴结的病理结果，但是手术切除可导致肠道晚期并发症的增加以及降低患者的无病生存率［6］。MRI作为非侵入性检查方法，可以避免手术带来的并发症。但以往盆腔MRI T1增强扫描常采用FSPGR技术，其扫描速度慢，易受呼吸伪影的影响。并且扫描层数少，层厚较厚，易遗漏较小病变，更无法扫描较大病变或全盆腔［7］。

LAVA增强技术最早应用于肝脏动态增强检查，其采用部分零填充技术，提高了采集速度，消除了呼吸伪影的影响，进而提高了图像质量。而其K空间顺序填充技术，则保证K空间中心对比度，并且不损失K空间周边数据，可以得到很好的图像细节，且增加了血管对比度;因此LAVA增强技术不仅在肝脏动态增强中有着良好的应用，其血管成像中也颇具优势［8］。而盆腔同样受呼吸运动影响，且淋巴结多沿血管分布，LAVA增强扫描的这些技术优势将有利于肿大淋巴结的显示及与周围血管的区分。同时淋巴结多包埋在血管周围脂肪组织内，因此抑脂非常关键。LAVA增强技术采用SPECIAL抑脂，使最佳的抑脂翻转时间位于K空间中心，对称分布，提高了抑脂效果，图像抑脂均匀，层次分明，使病灶周围解剖结构清楚。此外LAVA增强技术更薄层厚的无间隔三维容积采集，能够提高小淋巴结的检出率。我们尝试研究LAVA增强扫描技术在判断盆腔淋巴结转移中的情况。

在使用传统FSPGR增强技术的MRI中，判断淋巴结转移的主要依据是淋巴结在MRI横断面上的大小。虽然以淋巴结横断面长径、短径、长短径之比作为标准均有报道，但诊断淋巴结转移最有效的标准依然是淋巴结短径［9，10］，与本研究结果一致。其判断标准以淋巴结短径6～15 mm不等，多数研究认为淋巴结最大横切面上的短径≥10 mm是判断淋巴结转移的最佳标准［8，9］。MRI预测宫颈癌淋巴结转移的敏感性和准确性大致在36% ～71% 和76% ～100% 之间［9，10］。本研究以LAVA序列增强图像上淋巴结短径≥10 mm为阳性淋巴结诊断标准时，MRI判断淋巴结转移的敏感性、准确性分别为52.4%、93.8%。由于反应性增生和肿瘤转移均可引起淋巴结肿大。与使用传统FSPGR增强技术的MRI相同，应用LAVA增强技术的MRI在判断淋巴结转移以短径为标准时同样属于形态学标准，而非功能学标准，因此其敏感性并未见明显提高。

由于存在肿瘤侵犯、中心坏死、粘蛋白池等因素，肿大淋巴结在增强扫描时会出现不均匀强化。头颈部肿瘤中淋巴结T1WI FSPGR增强像不均匀强化对淋巴结转移有较好的预测价值，但FSPGR增强像不均匀强化可能在判断宫颈癌淋巴结转移中并无优势，Choi等报道不均匀强化在宫颈癌良恶性淋巴结中并统计学意义，其判断淋巴结转移的敏感性和准确性分别为24.6%、44.7%［11］。而 LAVA 增强扫描技术的诸多优势使其能够在准确显示肿大淋巴结与周围血管及组织的关系同时，使癌灶与周围组织之间信号强度的差异较T2WI及普通增强扫描时增大，使阳性淋巴结不均匀强化表现更为明显。本研究显示淋巴结在LAVA序列增强扫描上的不均匀强化预测淋巴结转移的敏感性和准确性分别为87.5%、61.9%，但其特异性和准确性均不如淋巴结短径≥10 mm的标准。此外，虽然中心液化情况在肿大淋巴结中较少出现，但其对淋巴结转移的阳性预测值为100%。由于出现中心液化坏死的淋巴结均较大，本研究中两枚中心液化的淋巴结大小分别为27 mm×29 mm、12 mm×18 mm，均大于淋巴结最大横切面上的短径≥10 mm的诊断标准。Yang等也发现中心液化对淋巴结转移的阳性预测值为100%，但中心液化多见于最长径大于20 mm的淋巴结，并不能提高MRI对短径＜10 mm的恶性淋巴结的检出率［12］。

LAVA扫描技术相对于传统的FSPGR增强技术具有扫描层厚薄、扫描时间短、扫描范围广空间分辨力高等诸多优势，使其可以一次性薄层、快速扫描全盆腔，消除呼吸伪影，提高图像质量，减少小病灶遗漏，大大提高病灶检出率和准确率，在宫颈癌淋巴结转移的判断中具有独特优势。LAVA增强扫描技术的MRI在判断淋巴结转移时，淋巴结在LAVA序列上横断面的短径≥10 mm仍然是判断淋巴结转移的最有效标准，不均匀强化和中心液化可以作为其判断淋巴结转移时的参考。

［1］王文超，陈 敏，赵伟峰，等.透视触发3D LAVA技术在肝实质病变及血管成像中的应用〔J〕.中国医学影像技术，2007，23(8):1241.

［2］吴 伟，赵建农，郭大静，等.三维肝脏快速容积采集整合阵列空间敏感编码技术在肝脏动态增强扫描中的应用〔J〕.中华肝脏病杂志，2008，16(4):294.

［3］Tinga DJ，Bouma J，Aalders JG.Patients with squamous cell versus adeno(squamous)carcinoma of the cervix，what factors determine the prognosis〔J〕?Int J Gynecol Cancer 1992，2(2):83.

［4］Gien LT，Covens A.Lymph node assessment in cervical cancer:prognostic and therapeutic implications〔J〕.J Surg Oncol，2009，99(4):242.

［5］李慧灵，冯 梅，陈 娜，等.调强适形放射治疗对宫颈癌放疗后腹主动脉旁淋巴结转移的疗效分析〔J〕.实用癌症杂志，2008，23:406.

［6］Lai CH，Huang KG，Hong JH，et al.Randomized trial of surgical staging(extraperitoneal or laparoscopic)versus clinical staging in locally advanced cervical cancer〔J〕.Gynecol Oncol，2003，89:160.

［7］魏 强，刘静红，陈廷文，等.LAVA技术在宫颈癌 MR增强扫描中的应用〔J〕.中国医疗器械信息，2009，15(1):65.

［8］吴何嘉，史长征，蔡香然，等.MRI LAVA技术腹部血管成像中的应用〔J〕.中国医学影像技术，2008，5:706.

［9］Kim SH，Choi BI，Han JK，et al.Preoperative staging of uterine cervical carcinoma:comparison of CT and MRI in 99 patients〔J〕.J Comput Assist Tomogr，1993，17(4):633.

［10］Yang WT，Chang J，Metreweli C.Patients with breast cancer:differences in color Doppler flow and gray－scale US features of benign and malignant axillary lymph nodes〔J〕.Radiology，2000，215(2):568.

［11］Choi HJ，Kim SH，Seo SS，et al.MRI for pretreatment lymph node staging in uterine cervical cancer〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2006，187(5):W538.

［12］Yang WT，Lam WW，Yu MY，et al.Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2000，175:759.