发作性运动诱发性舞蹈手足徐动症研究进展

陈明香综述，于 峰，孙希炎审校

发作性运动诱发舞蹈手足徐动症（paroxysmal kinesigenic choreoathetosis，PKC），也称之为发作性运动诱发性运动障碍（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）， 是发作性异常运动（paroxysmal Dys-kinesia，PD）的一种，是以运动诱发的不自主运动为特征的一类疾病，发作间期正常。而发作性运动障碍病又是一类少见的神经系统疾病，包括PD、发作性共济失调（EAorPA）Ⅰ型、Ⅱ型和发作性震颤（PT）三种类型。本文就近年有关PKC的发病机制及临床治疗研究进展作一综述。

1 临床表现

PKC起病年龄比较小，一般在儿童期或青少年发病，发病年龄3～33岁，平均8.8岁[1]；男性比例较高，男女比例为2～4∶1[2]。 儿童期发病者大多是散发性和（或）家族性；青少年发病者大多继发于多发性硬化、原发性甲状旁腺功能低下、甲状腺机能亢进、脑外伤、丘脑梗死、低血糖、围产期缺氧等疾病，也可继发于HIV感染。PKC由突然的运动诱发，表现为发作性不自主运动等锥体外系症状（手足徐动、舞蹈、肌张力异常、颤搐等），发作大多累及一侧肢体，可波及到对侧，颜面部、躯干可同时受累。发作可以使患者丧失活动能力，干扰其行走、学习、工作和日常活动；常常出现在突然站起时，同时惊吓、过度换气或持续的运动（如走路、打篮球）也能诱发PKC；部分患者主诉发作前有各种感觉异常（麻木、紧张和难以语言表达的感觉），或称之为“先兆”。发作频率从每年数次到每天数十次甚至上百次不等，差异较大。每次发作持续3～10 s至1～2 min，有的可至数分钟到十几分钟，但非常少见；随年龄增长发作频率和程度逐渐减轻[3]；发作期间患者意识清楚，能准确回答问题；发作后一般无意识模糊及不适症状，发作间歇期表现正常，不影响智力发育。神经系统检查无异常体征；若无合并其它疾病的话，一般实验室检查无明显异常；影像学检查，如CT或MRI大部分无明显异常，极少数有病灶。少数可捕捉到癫痫样放电，故临床上易误诊为癫痫。

2 发病机制

对于PKC的发病机制目前尚未研究透彻，有各种学说，还存在争议。目前主要争论或离子通道学说、基底节病变学说、家族遗传学说和癫痫学说，近几年国内外学者们积极寻找支持这些学说的依据，现报道以下4个方面。

2.1 离子通道学说 大部分PKC患者服用奥卡西平、卡马西平、苯妥英钠等抗癫痫药物有很好的疗效。奥卡西平、卡马西平是通过降低钠离子通道活性抑制细胞膜兴奋性而产生疗效，此现象支持PKC可能是一种离子通道病[4]。2000年Pereira等[5]报道用拉莫三嗪治疗1例PKC患者，症状控制良好，也支持此观点。Margari等[6]研究认为PKC与大脑和肌肉的过度兴奋有关，而这很可能是离子通道紊乱的结果。Thiriaux等[7]观察到同一患者在不同年龄段的PKC发作症状不同，可能与各生长发育阶段各种离子通道亚单位的表达差异有关。目前离子通道病学说尚未有直接的研究证据支持此学说，有待做进一步的研究。

2.2 基底节病变学说 因PKC发作时可出现舞蹈样动作、手足徐动等锥体外系症状，发作时和间歇期通常脑电图无明显异常，发作时也无意识改变，且从不在睡眠中发作，近年来很多学者认为PKC属锥体外系疾病，和基底节功能异常有关，一些研究也支持这个观点。Joo等[8]研究使用单光子发射计算机断层成像技术 （single photon emission computed tomography，SPECT）观察到发作时发作肢体对侧基底节区域脑血流灌注增高[9]，而发作间期双侧尾状核血流呈低灌注；因此推测PKC患者的基底节区血供障碍，导致基底节功能异常，从而出现肌张力障碍等临床表现。

2.3 家族遗传学说 1940年Mount和Reback首次以“阵发性舞蹈样手足徐动症”报道了1例男性的舞蹈样动作。以后类似的报道逐渐增加，1968年Richards等[10]报道了一家族性PKC。1984年陈汉白等[11]首先报道了国内首例PKC，1994年学者冯斌等报道了1例PKC家系，证明PKC符合常染色体遗传规律，多为显性遗传，也可为隐形遗传，并具有遗传质性，男性多见。1999年Tomita等[12]对8个PKC家系进行了基因连锁分析，责任基因定位于16p11.2-q12.1区带。2000年印度学者Valente等[13]报道的1个PKC家系，其致病基因定位于 16p13-q22，Bennett等[14]进一步定位于 16p11.2-q11.2。国内文献报道，刘鼎等对其中1例患者较多的家系进行遗传学研究报道单纯型PKD家系的致病基因定位于3q28-29的D3S1314和D3S1265之间10.2cM区域，不同于EKD1和EKD2，是一个新的PKD致病基因位点，同时发现该区域存在一簇与神经系统发育相关的基因：FGF12、HES1、ATP13A3/ATP13A4和HRASLS，未发现明确的离子通道相关基因[15]。

2.4 癫痫学说 癫痫指的是一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。因为PKC患者发作时患者意识清楚，脑电图多无癫痫样放电，发作间歇期表现正常，不在睡眠中发作，不影响智力发育，所以PKC与癫痫的关系一直存在争议。Perez-Borja等许多学者把PKC视为一种累及丘脑或基底节的运动诱发的反射性癫痫，因为二者均有反复发作性，时间短暂。通过视频脑电图可以直接观察到发作期表现与脑电图的关系，但是，部分患者行视频脑电图监测发作未捕捉到癫痫样放电，PKC与癫痫共存的患者行视频脑电图可监测到放电，但到底PKC与癫痫之间有什么样联系有待于进一步研究。但从临床角度上，PKC患者发作表现与癫痫发作有相似之处，即都有突发性、刻板性、反复发作性的特征，且都对抗癫痫药物的反应好，部分患者发作间歇期和发作期可捕捉到癫痫样放电且对抗癫痫药有效，故学者们认为PKC与癫痫可能有着某些共同的生物学基础，被认为具有癫痫性质。但是仅因为其发作形式与人们所认为的癫痫发作相似，就认为是癫痫，或因为脑电图未记录到放电就排除癫痫的诊断，也是不妥的。或许在将来技术更完善时，可以记录到放电。

3 诊断与治疗

目前PKC患者在临床上并不多见。关于临床特征的认识程度对于诊断PKC有着至关重要的作用，包括病史的采集（出生时有无缺氧、有无高热惊厥史、有无脑炎病史、有无外伤史等）、实验室检查、头颅CT和（或）MRI、长程视频脑电图（VEEG）、SPECT等。其中VEEG监测既可以记录脑电图，又可以同步记录患者发作情况，还可以采取多种诱发试验，对于与癫痫发作的鉴别有重要价值，同时结合临床表现，不难作出诊断[16]。

PKC还需与以下疾病相鉴别。儿童多动症：①以学龄儿童最为常见，可延续至成年；②主要表现注意力集中困难，活动过多，冲动任性、情绪易激动，学习困难，精细及协调动作困难；多动症儿童动作笨拙：如系钮扣、系鞋带、削铅笔动作不灵活，走路不成直线等；③智力正常；④神经系统体征，常见的如指鼻试验、快速对指试验、轮替试验、翻手试验为阳性；⑤心理治疗为主。儿童抽动秽语综合征：①男性多见，男女之比为3∶1，90%以上于2～12岁起病；②是指以不自主的突然的多发性抽动以及在抽动的同时伴有暴发性发声和秽语为主要表现的抽动障碍；③患者在紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足时可加重，精神放松时减轻，睡眠后可消失；④患者智力一般正常，部分患者可伴有注意力不集中、学习困难及情绪障碍等心理问题；⑤抽动症一般预后良好。“癔病”：女性多见，大多有情绪诱因，对暗示治疗有效。以上三种疾病，有各自的发病特点，不难与PKC鉴别。因此，诊断PKC时，应结合患者发作情况及VEEG的表现。

Bruno等[17]提出原发性PKC临床诊断标准为：①明确的运动诱发的发作；②发作表现为不自主运动发作（肌张力异常、舞蹈、手足徐动、颤搐等），发作大多累及一侧肢体；③发作时无意识丧失，不伴大小便失禁；④发作持续时间短（1 min之内）；⑤试用苯妥英钠或卡马西平可控制发作；⑥排除其它器质性疾病，神经系统查体正常；⑦如无家族史，起病年龄在1～20岁。

虽然PKC的病因尚未研究清楚，但是PKC对钠离子通道阻滞剂的抗癫痫药物反应好，现在多数学者比较认同奥卡西平、卡马西平等抗癫痫药物。现在临床上多选用奥卡西平，其不良反应比卡马西平小，对肝肾功能影响小。从小剂量开始，维持一段时间即可减少发作，甚至可以完全控制发作。据文献报道，有停药复发的，增加抗癫痫药剂量还可控制发作，该病随年龄增长发作次数减少，或自行缓解，总体预后良好。

总之，PKC是临床比较少见的一类神经系统疾病，由突然的运动诱发，表现为发作性不自主运动等锥体外系症状，发作频率随年龄增长而减少或停止。可呈常染色体显性遗传，亦可散发，也可为特发性。部分患者EEG有癫痫样放电，抗癫痫药物治疗有效，提示PKC的发病机制可能与癫痫类似，但预后良好。脑电与临床的同步记录是诊断PKC的最可靠证据，虽然临床表现与癫痫相似，但不是癫痫，长程视频脑电图监测可以帮助诊断PKC，并为鉴别诊断提供依据。该病虽然预后良好，但对患者的生活和工作仍能造成一定的影响，如不能参加体育活动，不能登高作业等。因此要正确认识和早期诊断该病，以提高患者的生活质量。

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