先天性复拇畸形的分类及围手术期护理

张爱丽，陈淑琴

先天性多指畸形在我国有很高的发病率，其中复拇畸形最为常见，其发生率约占手部先天性多指畸形的82.9%～90.6%[1，2]。复拇畸形又称桡侧多指畸形，是一种较为常见的手部畸形，表现为拇指孪生、拇指桡侧或尺侧多指。复拇畸形的病因大致可概括为两种。一种为内因，即遗传因素，通过染色体中的遗传因子，将畸形遗传给下一代，是先天性畸形发病的主要原因；手部畸形的发生，常见于常染色体显性遗传。另一种为外因，即胚胎时期受外界因素影响而发生的畸形，孕早期不良精神刺激、孕早期用药、孕早期接触有害化学因素、营养因素、内分泌因素孕早期疾病因素、创伤因素等都会影响胎儿健康，导致胎儿发生先天性畸形[3]。由于拇指在手部美学及功能方面发挥着重要作用，因此，复拇畸形患者大多在婴幼儿时期即进行手术治疗。现将先天性复拇畸形的分类及围手术期护理报告如下。

1 复拇畸形分类

根据临床和X线片表现，多位学者对复拇指畸形进行了分类。

1.1 Ⅶ型分类 Wassel将复拇畸形分为Ⅶ型[4]：Ⅰ型是末节指骨分叉，但两者有一共同骨骺，与正常的近节指骨形成关节；Ⅱ型末节指骨完全分开，每一指骨有各自独立骨骺，分别与正常的近节指骨形成关节；Ⅲ型是双末节合并近节指骨分叉，但掌骨正常；Ⅳ型是双近节指骨，每一近节指骨有自己的末节，双近节指骨独立地或以一个共同的骨骺与正常的掌骨构成掌指关节；Ⅴ型是叉型掌骨，每一头有自己独立的近节指骨及末节指骨；Ⅵ型完全分开的第一指；Ⅶ型是三节拇，或一个正常拇指合并三节拇成分。

1.2 10型分类 吴阶平等[5]以拇指指骨及掌骨分裂程度为依据将复拇畸形分为10型，李庆泰[6]以同样的分类方法将复拇畸形分为12型，这两种分型方法前六型完全相同。第一型：拇指远节指骨不完全分裂；第二型：拇指远节指骨完全分裂为二；第三型：拇指近节指骨不完全分裂；第四型：拇指近节指骨完全分裂为二；第五型：第一掌骨不完全分裂；第六型：第一掌骨完全分裂为二；吴阶平等[5]的后四型为：第七型桡侧多指有部分掌骨存在；第八型复拇指中有1只手指为三节指骨；第九型复拇指中有1手指为三节指骨，近节指骨基底合并；第十型第一掌骨为手指掌骨两手指为3节或2节。李庆泰[6]的后六型为：第七型：桡侧多指有3节指骨；第八型：桡侧多指有3节指骨，近节指骨基底与主干拇指近节指骨基底融合；第九型：拇指尺侧有1～3指节指骨多指；第十型 拇指桡侧漂浮性赘生拇指，不含指骨或有不完整的指骨；第十一型：桡侧多指，含有完整细小指骨；第十二型：桡侧细小的拇指，伴有发育不良的掌骨。

1.3 5型分类 根据拇指成分的分裂和重复发生的解剖部位及治疗上简单与复杂程度，王澍寰[7]将复拇指畸形分为5型：①远节指骨型；②近节指骨型；③掌骨型；④三节指骨型；⑤漂浮拇指型。

1.4 多重分类 曲智勇等[8]根据拇指畸形的发病部位，分为末节型、近节型、掌骨型、3节指骨型；依其外形分为浮动拇指、镜影拇指、枝芽样拇指；按病理分为骨干型、关节型、合并其他畸形型。

2 复拇畸形手术时机

复拇指畸形的手术时机，多数学者认为以2岁左右为佳，此时患者稍大，手部的解剖结构比较容易辨认，手术容易操作，能够取得较好的效果。对复杂的复拇指畸形或合并手部其他畸形，手术时机最好选在学龄前[9]。另有文献报道对于简单型多指，出生后6个月即可考虑行畸形矫正，对于严重畸形、组织缺损的复杂多指，可考虑在1岁后行多指切除、组织移植或移位、功能重建等手术，因出生后0.5～3岁，是手功能塑性期，在这个时期完成手术，可望得到一个完整的手功能[2]。

3 复拇畸形围手术期护理

3.1 术前护理 术前1 d为患者做好术前准备，并根据患者的年龄、性别给予不同形式的表扬和鼓励。与患者家长进行良好的沟通，详细交待患者术前禁食时间及注意事项，共同配合使手术能如期顺利进行。

3.2 术后护理

3.2.1 保持呼吸道通畅 患者术中易动，不配合手术，手术一般都是在基础+全麻下进行的，术后为患者取去枕仰卧位，头偏向一侧，禁食6 h，保持呼吸道通畅，密切观察面色及呼吸，防止窒息等危险的发生。

3.2.2 疼痛的护理 疼痛严重影响患者的活动、睡眠、饮食，使患者及家属产生焦虑心理，对术后切口恢复不利[10]。术后应指导家属多与患者玩耍、让患者听音乐、给患者抚触等，分散患者的注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药物。

3.2.3 切口护理 观察切口出血情况，及时更换敷料，防止感染。适当用力加压包扎，避免术后血肿。适当抬高患肢，高于心脏水平10～20 cm，以减轻患肢肿胀[10]。还要经常观察暴露在外面指甲的血循环。

3.2.4 饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鱼，瘦肉，蛋和乳类，禁食辣等刺激性食物，多吃水果蔬菜。

3.3 出院指导 告知家属出院后注意患者患肢的保暖，远离吸烟人群。将科室电话留给患者家属，如患者有不舒服随时电话咨询。对使用支具的患者，在出院前教会家属佩戴支具方法，护士监督是否正确，及时纠正。在支具使用中注意局部衬垫的使用，并经常更换，防止切口感染[11]。教会家属协助患者进行功能锻炼的方法，告知家属要定期到医院复查，防止肌腱粘连等并发症的发生。

随着社会的发展，环境污染等因素的加剧，复拇畸形的发生会越来越多，分类方法也越来越复杂，了解并确定合适的分类方法有利于对复拇畸形患者选择正确的治疗方法和护理措施，给予患者全方位的护理，以保证复拇畸形的患者早日康复。

[1]宋保强，韩 岩，夏文森，等.指轴型复合组织瓣修复拇指多指畸形[J].中国美容医学，2008，17(3)：326-328.

[2]路来金，宣昭鹤，张晓杰，等.复拇指畸形391例临床治疗分析[J].中华手外科杂志，2007，23(5)：258-260.

[3]吴泰顺，黎松林，陈树培，等.围产儿先天性外部畸形的1∶2配比病例对照研究[J].中华预防医学杂志，2002，36(1)：19-21.

[4]洪光祥，王 炜.手部先天性畸形[M].北京：人民卫生出版社，2004.49.

[5]吴阶平，裘法祖，吴蔚然，等.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000.1845-1846.

[6]李庆泰.手外科检查[M].北京：北京科学技术出版社，1992.258.

[7]王澍寰.手外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.730.

[8]曲智勇，方光荣，杨志贤，等.上肢及手功能检查[M].人民军医出版社，2008.435.

[9]汤海萍，方光荣，刘亚平，等.复拇指畸形矫治术后的继发性畸形[J].中华手外科杂志，2004，20(3)：129-131.

[10]马利会.手足外伤术后疼痛的护理[J].医疗装备，2011，2(2)：90-91.

[11]傅育红，徐 敏，朱丽萍.支具在先天性复拇畸形术后早期应用的护理[J].当代护士，2011，7(1)：56-57.