腹腔镜联合宫腔镜导丝插管治疗双侧输卵管近端梗阻

周海娟，陈尚国

输卵管梗阻是导致女性不孕的诸多因素之一，虽然治疗输卵管梗阻的方法较多，但都有一定局限性[1]。笔者所在医院自2008年开始对子宫输卵管碘油造影确诊为输卵管近端梗阻的不孕症患者，采用宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2008-01～2010-01腹腔镜检查确认为两侧输卵管近端梗阻的156例不孕症患者，行宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗。患者年龄22～43岁，平均31.2岁。

1.2 方法

1.2.1 设备 strotz公司腹腔镜系列设备，strotz公司宫腔镜连续灌流检查治疗镜，上海上医康鸽医用器材有限责任公司生产的输卵管导管。

1.2.2 手术方法 术前准备：选择月经干净后3～7 d、无外生殖器急性炎症，腹腔镜下见输卵管柔软者，术前12～18 h灌肠，宫颈预处理，禁食、水。

1.2.3 腹腔镜探查与处理 对经子宫输卵管碘油造影诊断为双侧输卵管近端梗阻的不孕症患者，首先行腹腔镜探查，了解盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况。对有盆腔粘连的患者，根据粘连部位不同，做粘连松解术，使子宫、输卵管、卵巢处于充分游离；对有输卵管伞部梗阻，而输卵管外型正常，输卵管伞部黏膜皱襞依然可见的患者，行输卵管伞端成形术；对有输卵管远端积水的患者，行输卵管造口术；对有卵巢囊肿的患者，行卵巢囊肿剥除术；对有盆腔子宫内膜异位症的患者，行盆腔子宫内膜异位病灶烧灼术。对经过上述处理后的患者行输卵管美蓝通液，如见子宫角部张力增高，而远端未见有美蓝流出，则进一步确诊为输卵管近端梗阻。对输卵管柔软者，再行宫腔镜下导丝插管疏通术。

1.2.4 宫腔镜下导丝插管疏通术 用扩宫棒扩宫颈到7.5号，经宫颈插入宫腔镜，用生理盐水膨宫，观察宫腔是否同时存在病变，找到输卵管开口，经宫腔镜下插入3F导管，从导管里插入配套的导丝，在腹腔镜下观察导丝进入输卵管壶腹部，做轻柔往返推移，然后撤出导丝，从导管里注入20 ml美蓝稀释液，腹腔镜下若见美蓝液从伞端流出，表明输卵管已通。最后经导管向输卵管腔内注入医用几丁糖1 ml后取出导管。

1.3 疗效判定标准 术中宫腔镜下见亚甲蓝混合液经输卵管推入，阻力小、无返流，腹腔镜下见输卵管伞端有液体流出，此为输卵管通畅；若推注时阻力大，加压后能推入10 ml以上、无返流，腹腔镜下可见单侧输卵管充盈、伞端有液体流出，提示输卵管通而不畅复通成功；若推注时阻力大，加压后推入药液不超过10 ml、并有返流，腹腔镜未见输卵管充盈、伞端无液体流出，则表明输卵管阻塞，提示复通失败。

1.4 术后处理 术后预防性使用抗生素3～7 d。手术后第5天再用庆大霉素8万U加地塞米松5 mg和α-糜蛋白酶2000 U与20 ml生理盐水的混合液，再行输卵管通液1次，以后每月月经干净3～7 d同法输卵管通液1次，连续3月，以防输卵管再粘连。

2 结果

2.1 治疗结果 腹腔镜下美蓝通液，确诊双侧近端梗阻的有156例（312条）。腹腔镜监视下，宫腔镜导丝插管疏通术治疗近端梗阻输卵管。139例278条双侧近端输卵管梗阻者获再通，手术再通率89.10%。其中136例每月接受输卵管通液治疗，3个月后用输卵管通液仪诊断为输卵管通畅的119例，再通率为87.50%。操作中12例发生副损伤，其中有5例导丝从子宫角部穿出，7例从输卵管峡部穿出，立刻退回导丝，穿出部位渗血不明显，无需特殊处理。

2.2 妊娠情况 156例双侧近端输卵管梗阻者治疗后，随访6～9个月，妊娠56例占35.89%。

3 讨论

3.1 治疗体会 本组资料显示，宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗输卵管的近端梗阻疗效好。①腹腔镜下输卵管外观柔软、形态正常者适合此手术治疗；②腹腔镜下见输卵管僵直、变硬、宫角膨大为手术禁忌；③手术时机应选择在月经干净3～7 d、经期长者，在月经第10天以内；因为此时子宫内膜处于增生早期，内膜较薄，出血少，输卵管开口容易寻找；④如宫内膜遮盖输卵管开口，可行诊刮，充分暴露输卵管开口，以便插管；⑤3F导管应紧贴输卵管开口，导丝进入开口时应轻柔，以免损伤宫角，有落空感时，表示导丝已进入管腔应立即腹腔镜下牵拉输卵管，导丝顺势进入管腔，以免穿破输卵管。推美蓝液时导管应紧贴输卵管开口，以免美蓝液流入宫内，影响对输卵管通畅度的判定。

3.2 宫腔镜、腹腔镜联合导丝治疗输卵管近端梗阻的优点输卵管梗阻主要由于炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管黏膜炎性改变，输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，导致输卵管黏膜肌层粘连，继而输卵管、输卵管伞、宫腔闭塞[2]。输卵管梗阻是导致女性不孕的主要原因之一，输卵管近端梗阻，传统的治疗方法是采用开腹手术切除病变梗阻的输卵管后，进行输卵管重建吻合手术，但该方法创伤大，术后不可避免地再次形成粘连。近年采用X线下导丝介入治疗取得了较好效果，虽然有报道妊娠率达到40%，但有不能直视下操作和损伤等缺点[3，4]。笔者采用宫腔镜、腹腔镜联合导丝插管疏通术治疗输卵管近端梗阻，两者互补克服了以上缺点，宫腔镜可直视下看清输卵管开口，再行导丝再通术。同时腹腔镜下监测，不易损伤子宫输卵管，还可对不孕症患者的内生殖器官行全面的了解，为不孕治疗提供依据。宫腔镜、腹腔镜联合导丝插管疏通术治疗输卵管近端梗阻，具有可视、微创、输卵管再通率高、妊娠率高的特点。

[1]田 莉，沈 浣.腹腔镜治疗不孕症效果分析[J].中国妇产科临床，2001,2（2）:90-92.

[2]董建春，夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[M].济南：山东科学技术出版社，2005.120-126.

[3]李群英，钱朝霞.介入治疗输卵管性不孕相关问题探讨[J].介入放射学杂志，2004，13（4）：457-458.

[4]王毅堂，孙笑波.介入疗法行输卵管再通术580例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(4):242.