腹腔镜在42例盆腔粘连伴输卵管不孕患者诊治中的应用

郑铁梅 朱红梅

输卵管因素所致的女性不孕约占40%，盆腔炎性疾病所致的输卵管积水，阻塞，增粗及盆腔粘连是占输卵管不孕的主要原因。回顾2009年9月～2012年6月广西玉林中山医院行腹腔镜诊治盆腔粘连伴输卵管不孕42例患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月～2012年6月本院行腹腔镜诊治盆腔粘连伴输卵管不孕42例，按输卵管通畅受损程度分为:输卵管近端阻塞8例，远端阻塞31例，通而不畅3例，全部合并盆腔炎性粘连。

1.2 腹腔镜诊断 盆腔炎性粘连 输卵管周围粘连:输卵管周围有较多粘连带，与盆壁、子宫或卵巢粘连。输卵管卵巢自身粘连:输卵管与同侧卵巢包裹粘连。盆腔粘连:除附件粘连外，还可见子宫、附件与盆底、腹膜、子宫与大网膜、子宫与盆腔浆膜粘连。输卵管通畅度检查［1］判断方法为在腹腔镜下通美蓝液实验。迅速并准确诊断输卵管通畅情况及阻塞部位、输卵管形态、伞端情况、管腔外粘连及盆腔其他病变。输卵管通畅:经宫腔注入5～10 ml美蓝液，见双侧输卵管伞端有美蓝液流出，注药阻力小。输卵管近端阻塞:一侧阻塞多见于宫角部或间质部阻塞，注入美兰后输卵管不充盈，无美蓝液自伞端流出;两侧宫角均阻塞，见宫壁变蓝色，美蓝进入盆腔静脉丛。输卵管远端阻塞:多见于伞端完全闭锁或不完全闭锁。完全闭锁时，注入美兰液后，整条输卵管充盈，输卵管浆膜变为蓝色;伞端部分闭锁时，伞端变形有美蓝自伞端小孔流出。输卵管通而不畅:注入美蓝液，虽有美蓝自伞端流出，但阻力很大。

1.3 手术情况 手术方法 首先分离粘连。将输卵管与子宫、卵巢、侧盆壁及与肠管、大网膜粘连分离。电凝分离加剪刀锐性分离配合。腹腔镜下输卵管伞端造口［2］。具体操作:用剪刀剪开伞端开口处瘢痕组织，弯分离钳插入伞端开口处，慢慢张开钳嘴，扩张伞口后缓缓退出，无损伤钳钳夹已切开的伞端，向不同方向轻拉伞端组织，直到伞口完全张开，然后在开口外侧，用电钩在距边缘约0.3 cm处电凝浆膜层，使伞口外翻;或在伞端外侧间断缝合2～3针使其外翻。宫腹腔镜联合手术，用于近端阻塞患者，具体操作:宫腔镜探查宫腔，用5f的导管插入输卵管开口处，镜下见导管通过输卵管间质部时，钳夹输卵管浆膜层并把输卵管拉直，使导管顺利通过输卵管狭窄部，取出导丝，注入美蓝，看到伞端有美蓝流出，说明输卵管通畅。手术结果:输卵管近端阻塞行宫腔镜下插管两侧不通2例，一侧不通3例。通而不畅改善2例。远端阻塞均通畅。围手术期药物处理:术前阴道擦洗3 d，术后予抗生素治疗3～5 d，首选头孢菌素类和替硝唑。术后3个月内输卵管通液，盆腔理疗及［3］中药治疗，预防输卵管阻塞，防止宫外孕发生。

2 结果

术后结果:42例手术均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹病例，无并发症发生。手术时间最短20 min，最长70 min，平均40 min。术中出血5～30 ml，平均10 ml。平均住院天数4 d。术后受孕情况:术后三个月内怀孕8例;半年内怀孕17例;异位妊娠2例;受孕率67.5%。

3 讨论

腹腔镜诊治盆腔粘连伴输卵管不孕，不仅创伤小，出血少，恢复快，并发症少，而且检查的同时，可以实现治疗目的。且手术显示清晰，创面可细致剥离和对合，减少邻近组织损伤，使用无损伤器械对盆腔，腹腔干扰小。我们体会，通过盆腔粘连松解，恢复输卵管正常解剖形态，清除粘连组织，避免输卵管分离面再次粘连。伞端造口不用电刀损伤伞端组织，以免影响日后拾卵。伞端出血双极电凝点到为止，不可过度电凝。宫腔镜下输卵管插管不可暴力插管，损伤输卵管。总之，术后受孕率较满意。腹腔镜手术是盆腔粘连及输卵管不孕患者的最佳术式。

［1］曹泽毅.中华妇产科学.第二版.北京:人民卫生出版社，2005:2322-2325.

［2］李光仪.实用妇产科腹腔镜手术学.北京:人民出版社，2006:110-123.

［3］易宏英，陈德新，魏绍斌，等.腹腔镜手术辅以中药治疗输卵管阻塞不孕43例临床观察.江苏中医药，2012(7):42-43.