特发性脊柱侧凸围手术期康复训练

冯宝盈,姚福东,秦丽华

(陕西省宝鸡市中心医院心外骨三科,陕西 宝鸡 721008)

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是指青春前期或骨骼成熟前发生的脊柱侧凸,椎体序列复杂移位而导致的三维脊柱畸形,即冠状面上的侧凸、矢状面上胸后凸减少或加大,胸腰段后凸或腰段前凸消失以及轴状面上的旋转畸形,胸廓、肋骨、骨盆、下肢的长度、双侧肩胛高度也会随之变化,并常伴有骨质疏松,严重的甚至会影响到呼吸功能、心脏变位,甚至发生截瘫。好发于 10～16岁的青少年,其患病率达到 1%～3%,且致残率相当高,严重危害着青少年的身心健康[1]。而在针对脊柱侧凸进行矫形的同时,康复训练作为不可缺少的一部分也愈来愈被重视。康复是一个从始至终的过程,它贯穿于术前术后及回归家庭的整个过程中。2008年 10月至2011年3月我科对16例特发性脊柱侧凸手术患者进行个性化、渐进性和全面性的围手术期康复训练,效果满意,现总结如下。

1 临床资料

本组 16例患者 ,男 5例,女 11例;年龄 10～18岁 ,平均13.4 岁。 术前脊柱侧凸 Cobb角平均 74.4°(55°～125°);术后Cobb角平均 29.8°(10°～45°),术后矫正率 76.5% 。术后平均身高增长 4.5 cm。平均住院时间 13.5 d(12～15 d)。

2 方 法

对 16例特发性脊柱侧凸手术患者在术前、术后进行个性化、渐进性和全面性的康复训练。

2.1 术前康复训练 我们根据患者的个体特点制订脊柱矫形术前 1周锻炼计划,包括:脊柱弹性训练 (被动和主动),肺功能训练,唤醒试验训练。

2.1.1 脊柱弹性被动训练(皮肤牵引) 皮肤牵引可防止或减慢侧凸进一步加重,使背部肌肉和韧带松弛,减少侧凸度数,获得良好的矫正度,更重要的是避免和减少脊髓神经损伤并发症的发生[2]。采用颈-骨盆牵引,牵引时间为 8 h/d。牵引时应密切观察双下肢运动,感觉变化及有无下肢麻木等神经症状,及时调整牵引重量。

2.1.2 脊柱弹性主动训练(即体操疗法) 包括脊柱伸展训练、脊柱屈曲训练、脊柱旋转训练、脊柱侧曲训练。早期脊柱弹性主动训练可以增加腰背肌肌力,阻止因血肿极化形成瘢痕组织及黏连。

2.1.2.1 脊柱伸展训练 患者站立位,双腿分开与肩同宽,双手五指交叉于身后,吸气,双肩绷直 ,开肩扩胸,上身缓缓后仰30°,并可轻轻震颤,保持6 s,慢慢直立还原 ,3次 /组,3～5组/d。

2.1.2.2 脊柱屈曲训练 患者站立位,双腿分开略比肩宽,吸气,双臂上举,呼气,上身向前倾,前倾到极限后双臂自然下垂 ,吸气,双臂伸直,和上身一起抬起、上举,呼气 ,还原至起始状态 ,3次 /组 ,3～5组 /d。

2.1.2.3 脊柱旋转训练 患者站立位,双腿分开,双臂侧平展开,吸气,呼气时上身缓慢向左后方旋转,右手搭左肩,左手揽在腰右侧 ,旋转 30°,保持 6 s,自然呼吸 ,还原后换做另一侧 ,3次 /组 ,3～5组 /d。

2.1.2.4 脊柱侧曲训练 患者站立位,双腿分开略比肩宽,吸气时双臂上举,双手合十,呼气时上身缓慢向右侧凸曲30°,保持 6 s,还原后换做另一侧 ,3次 /组 ,3～5组 /d。

2.1.3 肺功能锻炼 根据术前肺功能检查制定相应的肺功能锻炼计划,肺活量低于40%的患者术前必须进行肺功能训练。[3]训练方法分为爬楼梯及综合呼吸操训练。肺功能锻炼改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性,建立有效呼吸方式,促进放松,同时使膈肌强壮有力,促使痰液排出,预防和减少肺部感染[4]。

2.1.3.1 爬楼梯 根据患者个体体质确定楼层数,每天 2次,上下午各 1次,每次持续 20 min。

2.1.3.2 综合呼吸操训练 包括胸式呼吸训练,缩唇呼吸训练,完全呼吸训练。胸式呼吸训练是患者取坐位,腰背部挺直,双手置于肋骨处,用鼻缓慢吸气同时双手感觉肋骨向外扩张并向上提升,再缓慢吐气,感觉肋骨向内并拢,5～10 min次 ,3～4次 /d。缩唇呼吸训练是指导患者深吸一口气,在嘴唇半闭(缩唇)时慢而长地呼气,类似于吹口哨的口型,呼吸按节律进行,吸气与呼气时间比为 1:2或 1:3,尽量将气体呼出,同时呼吸次数较平时减慢 (8～10次 /分 )5～10min/次,3～4次 /d。完全呼吸训练是指导患者练习吹气球或吹瓶子 ,10～15 min/次 ,3～4 min/次。

2.1.4 唤醒试验的训练 术中唤醒试验作为一种监测脊髓功能的方法 ,具有简单、安全和可重复等优点,一直被认为是判断脊柱手术中脊柱损伤的“金标准”[5]。通过训练,患者术中即使在半清醒状态下也能随着医护人员口令活动其双足及足趾。如果患者听口令双足及足趾活动自如,表明脊髓无损伤,可缝合伤口。训练方法:患者俯卧于床上,闭目,听口令活动双足及足趾,2次 /d,10遍 /次。

2.2 术后康复训练

麻醉清醒后即鼓励患者做双下肢的主动伸屈活动。术后第1天,指导患者进行直腿抬高运动 ,可预防神经根粘连并锻炼髂腰肌、股四头肌力量。患者取平卧位,双下肢伸直调整呼吸,吸气时缓慢抬起右腿,保持6秒,缓慢落下。双腿交替进行或双下肢同时抬高,20 min/组 ,4～5组 /d。 第 1天应量力而行 ,抬高 30°～50°即可。

术后第 2～5天,指导患者进行肺功能训练,防止肺部并发症。

术后第 5～7天,体位变化训练:床头抬高 30°坐位,患者承受的时间超过 30min后,隔天床头再增高 10°再训练。直到能维持到 90°大于 30 min后为止。为患者早日佩戴支具下床做准备。

术后第7～10天,站立平衡训练:患者经坐位训练后无直立性低血压等不良反应后即开始此项训练。患者佩戴支具,用下肢支撑体重保持站立位 ,开始时两足间距保持在 20～30 cm,以提高稳定性,在能够独立站立后逐步缩小两足间距离。患者术后体质虚弱,初下床站立时护士应在旁边保护,以免患者摔倒。

术后 12 d拆线,为防止内固定松动,断裂,保持正确姿势,避免脊柱剧烈活动。半年内避免负重,防止意外伤害。外固定支具固定3个月以上,除沐浴及睡觉外,其他时间均戴支具,每 3个月复查一次。

3 结 果

本组 16例患者围手术期康复训练有效的控制了术后并发症,达到满意效果,术后 7～10d戴上支具,下地自主活动,痊愈出院。

4 讨 论

特发性脊柱侧凸患者发病年龄多在青春期且以女性患者居多,此种外观畸形会给患者造成严重的心理障碍,甚至使少数患者产生轻生念头。脊柱侧凸的矫形手术目的是为了尽可能地矫正脊柱畸形从而改善外观畸形,纠正可能发生的心肺功能障碍,最终提升患者的术后生存质量。然而脊柱侧凸矫形手术风险大、易发生截瘫,且术后矫形效果因人而异,对围手术期护理要求高,我们通过制订有效术前训练计划和术后循序渐进的康复锻炼计划,并指导患者共同参与,使护理措施有效实施,从而增强战胜患者疾病的决心,减少围手术期并发症的发生,促进机体功能恢复,以提高患者远期生活质量。

[1] Kesling KL,Reinker KA.Scoliosis in twins.A metaanalysis of the literature and report of six cases[J].Spine,1997,22(17):2009-2014.

[2] 汪小冬,高音,朱建英.脊柱侧凸患者术前采用脊柱侧凸牵引床牵引的效果评价及护理 [J].护理学报,2010,17(6):1-4.

[3] 王金祥,胥振阳,李晓辉,等.脊柱侧弯畸形对肺功能的影响分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,10(1):80-82.

[4] 朱建英,叶文琴,宫克,等.呼吸操锻练对小儿脊柱侧弯术前肺功能的影响[J].中国临床康复,2005,9(7):232-233.

[5] 顾伟,顾小萍,马正良.硫酸镁对脊柱侧凸矫形手术唤醒试验的影响 [J].中国校医,2010,24(1):25-27.