臭氧在骨折内固定术后早期感染的治疗体会

刘永光 ,旷甫国 ,徐 ,何勇,张建

(四川省第四人民医院骨科,四川 成都 610016)

骨折内固定术后早期感染是术后常见的并发症,是骨科较难处理的疾病。早期感染若不能有效控制不但使患者增加治疗费用和延长住院天数,而且还有再次手术的可能,给患者带来较大的痛苦,造成肢体的严重伤残与功能障碍,甚至危及生命。我科以前处理此类感染,常采用切开引流、换药,清创、肌皮瓣转移或置管引流等方式处理,一般需要较长时间才能得到有效控制,但有的患者转变为慢性感染,治疗相当困难。近年我院将臭氧技术应用于骨折内固定术后早期感染的病例,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 1月至 2011年 7月,笔者采用臭氧等综合方法治疗骨折内固定术后早期感染患者13例。男9例,女 4例;年龄 25～75岁,平均 35.4岁;均接受过骨折切开复位内固定术;手术至感染时间 2～12 d,平均 5.5 d;骨折类型:开放性骨折 8例,闭合性骨折 5例。临床表现:发热8例,局部红肿热痛 13例,有波动感 8例 ,分泌物为脓血样和/或脓性液 13例。发病部位:胫骨 5例,股骨干 1例,内外踝 1例,尺桡骨 1例 ,肱骨干 1例,髌骨 1例,腰椎 1例,锁骨 1例,骨盆 1例。伴发疾病:Ⅱ型糖尿病4例 ,高血压病 5例,脑梗塞2例,慢性支气管肺炎、慢性阻塞性肺气肿 3例,慢性肺源性心脏病 1例。伴皮肤撕脱(或裂)伤 4例,伴失血性休克 3例,伴大血管断裂 1例,伴知名神经损伤3例,伴膀胱、尿道损伤1例。实验室检查:白细胞数增高 9例,血沉及 C反应蛋白增高13例。感染细菌:金黄色葡萄球菌 5例 ,表皮葡萄球菌4例,铜绿假单孢菌 2例,混合感染 1例,细菌培养阴性 1例。

1.2 方法

1.2.1 清除感染病灶 所有病例术前均采集脓液进行细菌培养及药敏试验,同时术中选择病变组织标本进行病理学检查。手术均从原手术切口进入,彻底清创,切除所有感染及坏死组织 ,包括皮肤、深筋膜、肌肉组织,清除线头等异物,搔刮骨皮质,同时保护未被感染的、有血液循环的组织。

1.2.2 臭氧治疗 先用生理盐水、双氧水、碘伏等反复交替冲洗创口、创腔,再采用德国卡特 Ozomed Basic臭氧发生器产生臭氧,以浓度为 20mg/L的臭氧盐水反复冲洗创口,创口的一侧放置一根硅胶多孔引流管,全层缝合创口,术后连续每天向引流管中注入60 mg/L臭氧气体约30 mL,浓度递减,注入气体后夹闭引流管,1h后放开,每天 2次。若有引流液,先行臭氧盐水冲洗、引流后再注入臭氧。待引流管无引流液后再注入臭氧 3 d后,拔出引流管。

1.2.3 抗生素的使用 根据细菌培养和药敏试验结果应用敏感抗生素,每日静脉点滴。如果未发现细菌,我们的经验是使用在骨中血药浓度较高的抗生素如克林霉素。

3 结 果

本组13例患者,创口均获得一期愈合 ,平均 23d,未见并发症出现。术后均获随访,随访 4～40个月,平均 16个月。感染均未再发。同期我院传统方式处理此类患者 8例,平均愈合时间43d。加用臭氧处理后比我院传统的处理方式创口愈合提前了 20d,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨 论

4.1 彻底清创 早期彻底的清创是控制感染的基础,使彻底清创后创口的细菌培养阳性率明显降低[1]。骨折内固定术后感染可使局部软组织纤维瘢痕化,骨质出现炎性增生、坏死,骨痂缺血硬化,髓腔封闭,死腔形成,抗菌药物难以到达病灶 ,为致病菌的生长、繁殖提供了良好的环境,因此,彻底清除感染病灶是治疗成功的关键。病灶清除时确定感染的范围非常关键,切除过少易致治疗失败,切除过多则造成软组织过大缺损。

4.2 臭氧对感染创面的作用 臭氧是氧气的同素异形体,由氧分子携带一个氧原子组成 ,相对分子量 48,性质不稳定,呈暂存状态,在携带的氧原子除氧化后,组合为氧气进入稳定状态。臭氧具有不稳定性和很强的氧化能力,常温常态下半衰期约为 20～30min[2]。具有极强的氧化能力,并具有杀菌、抗病毒、消炎、镇痛及免疫调节等[3]生物学效应。臭氧是一种广谱的杀菌剂,它在短时间内可有效地杀灭大肠杆菌、蜡杆菌、巨杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、流脑双球菌、金黄色葡萄菌、沙门氏菌以及流感病毒、肝炎病毒等多种微生物。臭氧通过与体液反应产生过氧化氢,防御并杀死细菌。过氧化氢可穿透细菌的蛋白质膜,破坏膜保护,使细菌的脂质膜和蛋白质膜融合,导致细胞膜变硬易碎。

臭氧水对内源性的表皮生长因子以及肿瘤坏死因子-α的影响有利于促进创面的抗炎以及修复。余斌等[4]报道:10mg/L与 20mg/L臭氧水对感染性创面的治疗效果最好,5mg/L臭氧水次之,所以我们常规使用 20 mg/L臭氧水。

臭氧的抗炎机理[5]主要包括:a)刺激拮抗炎症反应的细胞因子和免疫抑制因子释放;b)刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的活性氧;c)刺激细胞内皮释放一氧化氮及血小板衍生因子等引起血管扩张,从而达到促进炎症吸收的作用;d)抑制前列腺素合成,抑制缓激肽及疼痛复合物的释放。

臭氧治疗能提高血氧饱和度,改善血液循环,激活细胞代谢,提高人体的组织活性,使组织的供氧状况得到改善。同时能恢复细胞功能,使以前缺乏的氧代谢变得更有效。

臭氧能氧化分解机体产生的废物及毒性物质,并能氧化分解有害菌及病毒产生的有害物质,促进有害物质排出体外。

臭氧的局部给药可激活细胞代谢,使三磷酸腺苷升高,促进损伤部位再生能力强的细胞复极化,使水肿消失。臭氧在局部治疗,还可以控制血流的大小,并可为骨骼和软组织暴露伤口消毒,同时可增加创伤部位的氧供来加快康复速度。

4.3 抗生素的应用 术后按细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素全身静脉滴注10～21 d,再视患者具体情况延长应用抗生素时间。

4.4 原发疾病的处理 积极处理原发疾病,尤其是糖尿病病人血糖的控制,肺心病患者肺功能的改善,高血压患者血压的控制等。

4.5 目前存在的问题 在临床应用中臭氧过量将增加氧化性压力而导致细胞发生死亡[6],微量的臭氧将不足以产生临床治疗效果,因此适宜的臭氧剂量是在临床应用中的关键。不同组织对臭氧有不同的耐受力,所以根据不同部位不同疾病而采用适宜浓度来治疗,使之既不产生氧化性损伤,又能达到治愈疾病的目的。创腔内注入臭氧的浓度如何确定?多大的浓度为最佳?注入时间多久为最有效?注入多大量为最佳?引流管拔出的时间如何确定等,都有待进一步研究。目前我院这组病例较少,应再积累更多病例,进一步研究、探索。

[1] 周太戟.彻底清创术对手外伤感染愈合的影响[J].中国现代医生,2010,48(15):137-138.

[2] Andreula CF,Simonetti L,de Santis F,et al.Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk hernia[J].Am J Neuroradiol,2003,24(5):996-1000.

[3] Iliakis E,Valadakis V,V ynios DH,et al.Rationalization of the activity of medical ozone on intervertebral disc:a histological and biochemical study[J].Riv Neuroradiol,2001,14(Suppl1):23-30.

[4] 余斌 ,黄华军,林庆荣,等.臭氧水对感染性创面内源性细胞因子含量的影响 [J].实用医学杂志,2010,26(10):1719-1722.

[5] Bocci V.Biological and clinical effects of ozone:has ozone therapy a future in medicine[J].Br J Biomed Sci,1999,56(4):270-279.

[6] Gomez Moraleda M A.Ozone therapy in the functional recovery from diseases involing damage to central nervous system cells.In:Intemational Ozone Association,ed.Proceedings:ozone in medicine[C].12th World Congress of the International Ozone Association,Tours:lnstaprint SA,1995:111-123.