经皮穿刺置管药物治疗脊柱结核

贾健,张志敏,刘建,陈东栋,张珺

(山西省临汾市人民医院骨科,山西 临汾 041000)

治疗脊柱结核的外科方法是结核病灶清除+植骨融合+内固定术。随着微创技术在骨科的日益发展,脊柱结核的治疗观念也在发生变化,针对一些体质较差的脊柱结核患者和病灶清除术后复发外科方法不适用的患者,C型臂引导下经皮穿刺病变椎体内置管,化疗药物灌注,同时配合口服抗结核药物,是一种实用的介入治疗方法[1,2]。我院自2008年1月至 2012年 1月 ,收治脊柱结核患者 12例 ,均采用 C型臂引导下经皮穿刺置管化疗药物灌注治疗,取得较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 12例,男7例,女5例;年龄26～58岁,平均 40岁。病程 1～13年,平均 3年 4个月。本组 12例患者均存在不同程度的午后低热、盗汗,以腰背痛、脊柱僵直、活动受限等为主要症状,无脊柱畸形患者。3例患者术前有不同程度神经受压症状,Frankel分级,C级 2例,D级1例。术前均行影像学(X线片、CT及MRI)检查,累及胸腰段2例,腰段8例,腰骶段 2例。 3例腰椎结核的脓肿主要位于脊柱周围,其余 9例患者中,有1例形成腰大肌脓肿,1例在腰骶部形成脓肿。12例患者均经胸部平片检查排除肺结核。

1.2 手术前准备 手术前根据腰部CT确定穿刺部位、进针角度及深度。穿刺针为引流管置管位置,放置在脊柱或者腰大肌周围的脓肿内。破坏不大的原发病灶可单纯置管。多椎体结核应根据病灶部位多部位置管。本组患者放置2～5根管。

1.3 手术操作方法 本组12例手术均在局部麻醉C型臂引导下进行,入路为腰椎后外侧入路,经 Kambin三角进入椎间隙。患者取俯卧位,手术台上铺中空俯卧垫,常规消毒铺单,麻醉成功后,在C型臂透视下,于椎旁切开皮肤约 5 mm,将16号椎体成型穿刺针插入软组织,当穿刺针头接触关节突骨质,透视确定针头位置 ,穿刺针经椎弓根穿入椎间隙,注意不能超出椎体前缘,使穿刺针尖刚超过椎体的正中线为度,在侧位透视下将穿刺针进入椎体前1/3处。拔出穿刺锥内芯,置入导丝,拔除穿刺针,将扩张管在导丝的引导下置入到病变部位,在扩张管引导下置入工作套管,拔出导丝及扩张管,C型臂确定穿刺无误后,选择 12-16F双腔引流管,通过工作套管将 12-16F双腔引流管置入到原发病灶或脓肿内,用 1号丝线将引流管固定于皮肤[3]。

1.4 术后处理 手术结束后立即进行病灶区冲洗(500 mL生理盐水+0.3g异烟肼),冲洗时间持续 1～4个月。引流管拔除指征:冲洗液清亮。冲洗结束后拔出双腔管的外管,留置双腔管的内管进行单腔管局部化疗,化疗的药物为异烟肼0.1g,每日 1～2次。拔除单腔管指标:体温、血沉正常。所有患者要求卧床,注意保护冲洗管,避免拔出。出院后1次 /月随访,复查肝肾功能、血沉、X线片检查。

1.5 疗效评价 参考吴启秋脊柱结核的改良临床治愈标准[3]:a)患者全身状况良好,无发热,食欲正常,局部无疼痛;b)反复多次检查血沉在正常范围内;c)X线片检查显示病变椎体已骨性愈合,病变区轮廓清楚,无异常阴影;d)恢复正常活动和轻度工作 3～6个月,无复发;e)MRI显示病灶及病变椎体与周围组织及正常椎体信号相同。

2 结 果

局部化疗时间为 2～8个月,平均 3个月;本组 12例患者全身持续化疗的时间均在1年以上。治疗期间灌注冲洗顺利,无并发症发生及院内交叉感染,置管部位无窦道形成。随访时间 2个月～4年,平均 3.2年,末次随访时,均达到临床治愈,腰痛症状明显减轻,3例术前神经功能有损害者术后神经功能均完全恢复。本组12例患者均达到临床治愈,MRI显示病变椎体与周围正常椎体信号相似。

3 讨 论

3.1 脊柱结核治疗方法选择 脊柱结核传统治疗方法主要有两种:一是早期、有效、全程、规律抗痨药物治疗,由于肝脏的首关效应,病灶内难以达到有效药物浓度,致病情迁延不愈,病灶进一步发展。二是病灶清除手术治疗,即在病情稳定的前提下,行病灶清除、解除病灶对脊髓或神经的压迫、行椎间植骨、内固定,重建脊柱结构的稳定性[4-7]。但是多椎体脊柱结核手术出血多,创伤大,对患者全身的情况要求高且术后复发率高。另外,手术费用也较大。

3.2 微创手术方法的适应证及优缺点 经皮穿刺置管局部抗痨药物治疗脊柱结核的适应证是:活动期脊柱结核,Frankel分级 C或 D级神经病变较轻的患者;病灶清除+内固定术后复发的患者;经济条件差全身情况较差难以耐受手术的患者等均可作为微创手术方法的适应证。微创手术的禁忌证:全身情况无法耐受微创手术(心衰、肾衰、呼吸困难、重度贫血及低蛋白血症、凝血功能障碍等)的患者[6];存在椎体破坏、死骨、空洞、窦道形成、椎旁脓肿较多、神经受累较重的患者等[2]。微创手术的优势是:对患者全身情况及经济条件要求不高;创伤小、恢复快;效果满意。缺点:微创手术不能彻底减压以改善神经受压症状。微创手术可作为保守治疗与病灶清除手术治疗的中间过程或补充,为脊柱结核提供新方法。

3.3 操作中的注意事项 手术过程中 C型臂透视条件有限,不能提供实时影像数据,手术操作时对经验及技术要求高。随着导航技术在骨科的应用,微创手术的治疗将会进一步精确,临床效果将更加满意。在术后冲洗灌注过程中,严格登记出入量,避免导致人为脓肿流注及导管堵塞等情况发生[7]。微创手术创伤小、经济要求不高、手术操作简便 ,临床效果满意,为脊柱结核的治疗提供了一种新的治疗选择。

[1] 张西峰,王岩,刘郑生,等.微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):156-158.

[2] 张光铂,吴启秋,关骅,等.脊柱结核病学 [M].北京:人民军医出版社,2007:222-223.

[3] 张西峰,王岩,刘郑生,等.经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿 [J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(9):528-530.

[4] Korovessis P,Petsinis G,Koureas G,et al.Anterior surgery with insertion of titanium mesh cage and posterior instrumented fusion performed sequentially on the same day under one anesthesia for septic spondylitis of thoracolumbar spine:is the use of titanium mesh cages safe[J].Spine,2006,31(9):1014-1019.

[5] Moller S,Kothe R,Wiesner L,et al.Fluoroscopyguided transpedicular trocar biopsy of the spine:results,review and technical notes[J].Acta Orthop Belg,2001,67(5):488-499.

[6] 张泽华,许建中,谭祖键,等.改良前方入路结核病灶清除、同种异体骨移植、内固定治疗颈胸段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志 ,2006,16(1):41-44.

[7] 秦世炳,董伟杰,管波清,等.小切口单纯脓肿清除治疗脊柱结核 112例分析 [J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(3):141-143.