三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折的手术治疗体会

山成才,罗海兴,丁启龙,赵发寿,樊万元

(青海省湟中县第二人民医院骨科,青海湟中 811601)

三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折[1],属关节内骨折,是一种严重的踝关节损伤,常由直接暴力和间接的旋转、轴向暴力所致,常伴有不同程度的踝关节脱位或软组织损伤。处理不当,易致踝关节功能障碍及软组织缺血性坏死、感染等。我院自2008年1月至 2011年 11月共手术治疗三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折 21例 ,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 21例,男 14例,女 7例;年龄18～60岁,平均 40岁;右侧 13例,左侧 8例,车祸伤 10例,重物砸伤6例,高空坠落伤 5例。根据 Lauge-Hansen分型[2],三踝骨折旋后—外旋型 15例,旋前—外旋型 6例。均伴有胫骨远端前缘骨折和不同程度的踝关节脱位。术前拍摄X线片检查判断骨折分型,CT观察骨折移位,骨折块大小及粉碎情况。手术时间为伤后 4 h～10 d。

1.2 手术方法 采用联硬膜外麻醉,平卧位。a)外踝的固定:于后外侧跟腱旁(即跟腱外缘与外踝后缘中线)作纵弧形切口,显露外踝骨折,骨折复位后用外踝解剖板或重建板塑形后固定。b)内踝的固定:取内踝后内侧切口,显露内踝骨折,经复位后用 2枚空心拉力螺钉固定。c)后踝的固定:依据术前 CT片及X线片的了解,掌握后踝骨折偏于内侧还是外侧,如偏向于外侧,可通过外踝的后外侧切口同时处理后踝,切开腓骨肌上支持韧带,向前牵开腓骨长、短肌,向后牵开小隐静脉和腓肠神经,显露后踝骨折块,复位后用拉力螺钉固定。如偏向于内侧,可通过后内侧切口,将胫后肌腱,趾长屈肌腱,胫后动脉、神经 ,足母长屈肌腱牵向后方 ,显露后踝骨折,直视下复位后用拉力螺钉固定。d)胫骨远端前缘骨折的固定:取踝关节前正中纵形小切口,显露骨折,应注意探查关节面是否有压缩,如有压缩,应注意恢复,必要时植骨支撑,可加用钢板固定,如没有压缩,则可用拉力螺钉固定。

1.3 术后处理 术后常规给予抗生素3～5d,术后简单制动一周后开始练习踝关节活动,术后 4～6周非负重功能锻炼。10周后逐渐负重行走。

2 结 果

本组均获随访,随访时间 6个月～2年,平均 1.2年,按Mazur踝关节评定标准[3],优 8例 ,良 10例,差 3例。 差 3例中 2例出现切口感染,1例出现创伤性关节炎。

3 讨 论

踝关节是下肢负重最大的屈伸关节,在人体行走、跳跃等过程中,全身的力量及由此产生的地面冲击力都集中于踝关节,极易造成踝关节的损伤。三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折是踝关节较严重的损伤,处理不当易发生切口缺血性坏死、感染、畸形愈合和创伤性关节炎等并发症。因此,其治疗原则为尽可能使骨折达到解剖复位,恢复踝关节面的完整,合理选择手术切口入路,最大限度地恢复踝关节的功能。

3.1 手术时机 三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折是复杂的关节内骨折,常伴有软组织的不同程度的损伤,因此手术时机至关重要。因为踝关节骨性突起,软组织覆盖少,皮下组织疏松,骨折早期局部为血肿而非水肿,张力性水疱未形成[4]。此时手术易操作,可清除血肿,减少术后水肿,否则要等伤后软组织消肿后再行手术,既早期行手法复位并固定于石膏托内,抬高患肢,患肢主动功能锻炼并应用脱水药物以利消肿,多在伤后 10 d左右水肿明显减轻后再行手术。

3.2 手术切口的选择 在三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折当中,手术切口的选择很重要,如切口选择过多,则因切口间皮蒂宽度较窄,易发生切口皮缘的缺血性坏死、感染、内固定外露等并发症。因此要非常重视术前检查,分析X线片和 CT片,明确损伤机制及骨折分型,掌握骨折的位置、大小、形态以及关节面是否存在压缩等[5]。这样我们能够合理的选择手术切口及内固定材料。因为我们根据后踝骨折的位置,可采用外踝的后外侧切口或内踝的后内侧切口,在同一切口内得到后踝的处理,避免了另作切口,保护了踝关节周围的软组织,根据术前影像学资料的评估,如胫骨前缘没有压缩,骨折片完整,则选择小切口即可。如果有关节面的压缩,骨折粉碎,则我们选择踝关节前正中切口,内固定材料选择固定较好的钢板,并做好植骨的准备。

3.3 骨折的处理 手术是由外侧入路复位腓骨,因为外踝的解剖复位对维持踝关节的稳定起重要作用。我们多采用外踝解剖板固定。内踝骨折采用空心拉力螺钉固定。一般 2枚拉力螺钉即可固定。其后踝骨折切开复位主要取决于骨折块的大小及移位程度,如果后踝骨折块累及 25%～30%以上的负重面,存在一个超过 2～3mm的台阶或间隙,则需行切开复位。我们根据术前影像学的检查,依据后踝骨折块靠近内侧还是外侧而采用内踝或外踝同一切口显露后踝骨折。经复位后用拉力螺钉固定。胫骨远端前缘骨折的固定则根据骨折情况选择固定材料。如骨折块是单一的,关节面无压缩,则取小切口可用 1至2枚拉力螺钉固定。如关节面有压缩,骨折块呈粉碎性,则应恢复关节面的平整,必要时植骨,单纯螺钉固定不够可靠,因此可引用钢板固定。

本文所提到的三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折类似于Pilon骨折,主要区别在于胫骨远端骨折以后踝、内踝、胫骨前结节骨折为主,胫距关节面相对完整,踝关节周围软组织损伤较 Pilon骨折相对较轻。而Pilon骨折是以累及胫距关节面的粉碎性骨折,胫骨远端关节面严重粉碎 ,骨缺损,软组织损伤严重,部分合并有距骨骨折和呈开放性骨折。常由高空坠落、车祸等造成。损伤机制主要为胫骨的轴向暴力造成。

通过 21例患者的随访观察,我们认为三踝骨折伴胫骨远端前缘骨折,常因受到较大暴力所致,尤其是胫骨远端前缘骨折通常由踝关节极度背屈所引起。在手术治疗时,要重视术前检查,了解骨折的位置及大小,关节面是否有压缩等。术中合理选择切口及内固定材料,防止切口设计不合理,导致皮瓣缺血性坏死。本文所提到的2例切口感染,是我们在设计切口时由于切口间的皮蒂宽度过窄,影响切口血运,加上患者本身损伤较重而造成的。内固定选择不合理而导致固定不牢靠,发生关节面再次压缩塌陷等。术后在医师指导下行康复功能锻炼,防止关节僵直或过早负重活动造成内固定断裂等并发症。

[2] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.1I.Combined experimental-surgical and experimentalroentgenologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5):957-985.

[3] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

[4] 廖文 ,李雪波 ,孙素改.高能量胫骨 Pilon骨折的手术治疗 [J].河北医药 ,2007,29(8):853-854.

[5] 张文昌,张国庆,张鲲.三踝骨折内固定失败原因分析及对策 [J].实用骨科杂志,2011,17(10):948-950.