浮肘损伤 28例治疗体会

李良 ,陈运庆,李海波,伍星

(四川省成都市双流县第一人民医院外三科,四川成都 610200)

浮肘损伤是指同侧肱骨和尺桡骨同时骨折后致肘关节漂浮的一种病理改变 ,治疗具有一定难度[1]。作者于 2004年1月至 2010年 6月手术治疗浮肘损伤 28例,疗效满意,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组 28例 ,男 21例 ,女 7例 ,年龄 19～68岁 ,平均 38岁。左侧 17例,右侧 11例。致伤原因:坠落伤16例 ,车祸伤 9例,机器绞伤 2例,挤压伤1例。合并伤:休克2例,颅脑损伤 2例 ,颅脑损伤、肝破裂、肺挫伤、血气胸、肋骨骨折等 1例 ,肱动脉损伤 1例 ,桡神经损伤 3例,肋骨骨折并血气胸 1例,其他部位骨折 8例。按孙献武[2]浮肘分型 [根据骨折情况分为五型:Ⅰ型为骨干骨折型,指肱骨髁以上的肱骨干和尺桡骨中下1/3同时发生骨折;Ⅱ型为近肘骨折型,指肱骨髁部(不包括单纯肱骨内或外髁骨折)和尺桡骨近端同时发生骨折;Ⅲ型为混合骨折型,指肱骨髁部与尺桡骨干骨折或肱骨干与尺桡骨近段同时发生骨折;Ⅳ型为多段骨折型,指肱骨和尺桡骨有一骨或一骨以上同时发生多段骨折;Ⅴ型为开放性骨折,指一骨或一骨以上为开放性骨折]。本组Ⅰ 型7例,Ⅱ型7例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例 ,Ⅴ型7例(开放部位分别为肱骨干骨折2例,尺桡骨中下1/3骨折4例和尺桡骨近端骨折 1例)中,除 1例肱骨干为 GustiloⅡ型外其余均为GustiloⅢ型。

1.2 治疗方法 首先处理危及生命的合并伤,如休克、颅脑及胸腹等损伤。7例开放性骨折5例急诊清创骨折内固定,1例颅脑损伤、肝破裂等多发伤患者急诊行颅内血肿清除术、肝修补术、胸腔闭式引流术 ,患肢伤口清创、外固定术,术后 6d死亡,1例合并颅脑损伤急诊行颅内血肿清除术,患肢清创、外固定术,术后 20d骨折改为内固定。1例合并肱动脉损伤者急诊内固定同时行血管探查吻合术,其余病例均在伤后 4～14d内手术治疗。3例桡神经损伤者在骨折固定时Ⅰ期探查及桡神经修补、吻合术。肱骨干骨折采用限制接触加压钢板 14例;肱骨髁部骨折采用 Y形钢板 4例、双钢板(重建钢板或 1/3管型钢板)9例;尺桡骨骨干骨折采用限制接触加压钢板 16例;尺桡骨近端骨折采用锁定钢板固定 11例,其中尺骨髓内钉 1例。内固定加肘关节铰链支架 5例。合并肱动脉、桡神经损伤患者术后加石膏托外固定。

2 结 果

死亡1例,1例失访,26例患者术后获得随访。25例骨折愈合(1例畸形愈合),1例骨不连,再骨折。参照日本骨科协会肘关节功能评分标准(疼痛程度、功能、活动范围、肘关节稳定程度及畸形)进行疗效评价,优 8例 (90～100分 ),良 14例 (80～89分 ),一般 3例 (70～79分 ),差 1例 (60～69分 ),优良率为 81.5%。

3 讨 论

3.1 损伤机制 浮肘损伤为高能量创伤所致,常见致伤原因是高处坠落伤(本组 16例),高处坠落时肘部多呈伸直位,手掌先着地,身体重力与地面的反作用力相互作用,尺骨鹰嘴突与尺骨喙突的阻挡,肱二、三头肌的拮抗力,形成对患肢的挤压力,导致肱骨及尺桡骨损伤,常见于尺桡骨下端或上端、肱骨髁部及髁上。交通事故也是常见致伤原因之一(本组9例)。另一种常见病因是机械绞伤或工伤事故(本组 2例),肢体被卷入运转的机器滚轴、齿轮、缆绳或传送带中,随着机器的转动,伤肢受到钝挫和剪切力,骨折的同时常伴有神经、血管、广泛肌肉挫伤[3]。直接暴力同时作用于肱骨、尺桡骨上也可引起。

3.2 浮肘损伤的治疗 浮肘损伤伤情重,合并伤多。治疗首先处理危及生命的合并伤,如休克、颅脑、心肺损伤。警惕前臂骨筋膜室综合征发生。开放性骨折早期应彻底清创,在抢救生命的同时尽早完成患肢肱骨及尺桡骨X线片,肘关节CT及三维重建片,以获得良好手术预案。合并有血管、神经、肌腱损伤者应早期在骨折治疗同时Ⅰ期探查并作相应处理。根据不同骨折类型采取不同手术方式,选用不同的内固定材料,包括限制性加压钢板、锁定钢板、Y型钢板、双钢板、髓内钉、外固定架(肘关节铰链支架 )等。单一外固定架难以达到浮肘治疗要求,仅适用于Ⅴ型开放性骨折(GustiloⅢ型),或为内固定后肘关节不稳定时的临时补充,多个外固定治疗会严重影响肘关节功能锻炼,一般不主张使用。髓内钉仅适用于部分Ⅰ型骨折 (骨干骨折型)和Ⅳ型骨折(多段骨折型),但肱骨干中下1/3及下 1/3段骨折后常易发生骨不连[4],一般不建议使用。肱骨髁部及髁上骨折最为常见,重建的目的是恢复肱骨内外侧柱和滑车构成的三角形结构,使每边都有足够的稳定以支撑术后运动。Y型钢板,因其分叉角度固定,不能完全符合肱骨下端的解剖关系,固定仅能放置在肱骨后方,属于平面固定,对复杂的髁间骨折不能形成有效的加压固定,固定常常不牢靠,部分患者术后不得不依赖外固定。在肱骨外侧柱及内侧柱骨嵴上双钢板,在 2个平面上呈90°方向固定,其刚度和抗疲劳作用最好[5],包括重建钛板或 1/3管型钢板。就严重肱骨髁间粉碎性骨折显露方法包括尺骨鹰嘴V形截骨入路(本组 9例 )、肱三头肌舌状瓣入路和游离肱三头肌远端内外联合入路(本组 4例),后两种入路由于尺骨鹰嘴阻挡对肱骨髁间显露差,影响肱骨髁间关节面复位及固定。肱三头肌切断后,肌肉断面渗出、肿胀、纤维化,与关节周围黏连,术后易引起肌萎缩、瘢痕化,肱三头肌肌力恢复慢,不利于早期功能锻炼。而尺骨鹰嘴截骨使得肱骨髁部显露更充分,复位固定更容易,加上尺骨鹰嘴截骨避免损伤肱三头肌,将肌肉与肌肉之间的愈合变成骨与骨之间的愈合,克氏针、张力带钢丝固定,截骨面的吻合牢靠,有利于关节早期功能锻炼。儿童浮肘损伤较为少见,治疗主要采取手法复位、外固定,但肱骨髁上骨折合并同侧前臂下1/3骨折时,由于两处骨折都是近关节的损伤,对复位的要求较高,如两处骨折都采用非手术治疗常难以达到解剖复位,而且复位后多需石膏外固定,有可能加重局部肿胀及神经、血管手术,甚至导致骨筋膜室综合征发生,也不利于功能锻炼,主张手术治疗[6]。

3.3 肘关节功能锻炼 由于肱骨和尺桡骨同时发生骨折,特别是肱骨髁间粉碎性骨折,肘关节漂浮、不稳定,且多合并有其他脏器损伤,恢复时间长,术后容易出现肘关节僵硬、骨化性肌炎、骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症。手术宜早期进行,关节面的解剖复位,良好的复位及牢靠固定是早期功能锻炼的前提。术后除常规治疗外,早期功能锻炼,以改善局部血液循环,避免关节黏连。除合并有血管、神经损伤,术后需外固定患者外,术后 24 h即开始腕关节及手指屈伸活动,48 h后开始肘关节被动小幅度屈伸练习,3 d后开始 CPM锻炼 (20～300次 ,10～20min,2次 /日 ),2周后开始肘关节主动屈伸(30°～90°)练习,前臂旋转活动练习并逐步加大活动幅度,特别强调在医生指导下进行被动屈伸肘锻炼,4～6周后取除肘关节铰链支架,3个月后根据骨折愈合情况进一步加强肘关节力量训练。

[1] 张海波,王义生.浮肘损伤的手术治疗方法选择(附24例分析)[J].中国矫形外科杂志,2009,17(2):148-149.

[2] 孙献武.浮肘损伤的损伤机制及其治疗 [J].中医正骨,2002,14(3):17-18.

[3] 冯佐基,徐明雄.机械传动碾轧所致漂浮肘损伤 36例治疗分析[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(4):51-52.

[4] 李永斌,何忠,姚念东,等.肱骨干骨折内固定失效原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):72-73.

[5] 梁高峰,王坤正,张朝,等.应用双钢柱理论指导治疗肱骨髁间骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(1):65-66.

[6] Ring D,Waters PM,Hotchkiss RN,et al.Pediatric floating elbow[J].J Pediatr Orthop,2001,21(4):456-459.