胫骨 Pilon骨折的手术方式选择与疗效

陈宇鹤,杨国栋,张秉文,杨建业

(山西省长治市潞安集团总医院骨科,山西 长治 046204)

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自 2007年 12月至 2010年 6月收治的无胸腹部脏器损伤的 Pilon骨折 48例,均为单侧骨折,其中,男 40例 ,女 8例 ;年龄 17～65岁 ,平均 41岁。左 28例 ,右20例;高处坠落伤 27例 ,交通伤 8例 ,重物砸伤 7例 ,其他6例。所有病例都采用手术治疗。所有患者均进行完整随访,伤后至手术时间 6 h～18 d。

1.2 骨折分型 根据 Ruedi-Allgower分型,Ⅰ型(无明显移位)13例,Ⅱ型(有明显移位但关节面无粉碎)24例,Ⅲ型 (胫骨远端粉碎压缩骨折)11例。

1.3 手术方法 麻妥后,消毒铺单。如合并腓骨骨折,首先处理腓骨骨折,其中 36例合并腓骨骨折,Ⅰ 型 6例,Ⅱ型 25例,Ⅲ型 5例。位于胫腓联合以上 17例腓骨骨折采用克氏针固定;而位于胫腓联合以下的 19例均采用张力带固定;而后行胫骨远端固定。Ⅰ型 13例,4例行三叶草内固定 ,8例采用螺丝钉内固定加石膏外固定,1例固定腓骨后胫骨闭合复位石膏外固定。Ⅱ型 24例,7例行三叶草内固定,14例行螺丝钉内固定加石膏外固定,3例固定腓骨后胫骨闭合复位石膏外固定。Ⅲ型 11例 ,3例三叶草钛板内固定,4例螺丝钉内固定加石膏外固定,4例固定腓骨后胫骨闭合复位石膏外固定。植骨,48例中有 7例采用了植骨治疗,均为Ⅲ型,骨来源为自体髂骨;合并伤的处理,3例合并对侧肢体简单骨折,在Pilon骨折术中予以相应的治疗。

2 结 果

2.1 功能练习时间 术后开始功能锻炼的时间与采取手术的方式有关 ,采用钢板固定的患者,由于固定牢靠,术后1周可以开始锻炼,螺丝钉固定加石膏外固定的术后6～8周开始锻炼,单纯石膏外固定(腓骨做内固定 )术后12周左右开始锻炼。

2.2 评分方法 Pilon骨折为波及踝关节的粉碎性骨折,我们采用 Mazur踝关节评分系统评分,平均得分 87分。 Mazur踝关节症状与功能评分系统,优:大于 92分,踝关节无肿痛,步态正常,活动自如;良:87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的 3/4;可:65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的 1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:小于65分 ,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。

2.3 结果 术后随访时间12～30个月 ,平均18个月。Ⅰ型,优 6例 ,良 4例 ,可 3例 ;Ⅱ 型 ,优 13例 ,良 8例 ,可 2例 ,差 1例;Ⅲ 型,优 4例,良 3例,可 3例,差 1例。 2例腓骨下段皮肤感染,通过换药获得愈合。7例在2年随访时有创伤性关节炎,均为Ⅲ型骨折。

3 讨 论

3.1 选择手术时机 我们认为应该在伤后 8～12 h或等肢体肿胀消退后的 10～14 d内完成。如果在肢体肿胀高峰期(3～5d)内手术,则有可能造成难以缝合皮肤或由于皮肤张力过大强行缝合而造成皮缘坏死致切口延期愈合或需要皮瓣覆盖而增加手术风险及并发症的发生[2]。结合CT对 Pilon骨折的分型及切口有重要意义:Ⅲ型骨折只要软组织条件允许,应切开复位关节面骨折;依据主要骨折线的走行和骨块的位置选择切口和内固定方式;对冲床死骨需直视下复位[3]。

3.2 手术时间的选择 Pilon骨折作为较难治疗的骨折之一,其手术方法与手术时机的选择同样重要。择期手术一定要在局部皮肤软组织条件合适时进行,其手术分三步:a)固定腓骨骨折;b)复位胫骨关节面;c)固定胫骨。固定胫骨的方法有闭合复位石膏外固定、螺丝钉内固定加石膏外固定、钢板内固定等。

3.3 腓骨骨折的固定对骨折的治疗十分重要。其目的在于恢复肢体的长度,防止胫骨远端旋转,并有利于术中胫骨关节面的复位。本组36例腓骨骨折分别采用了克氏针或钢丝等不同的内固定方法。

3.4 胫骨的处理

3.4.1 胫骨的暴露与复位 术中充分显露胫骨关节面。我们采用踝关节前正中偏内侧切口,关于胫骨关节面的恢复,术中操作时首先注意腓骨外侧关节面的复位,尤其是在合并腓骨骨折时,由于腓骨复位后长度恢复,腓骨外侧关节面的骨折块经常被下胫腓韧带牵拉而产生进一步移位,造成复位困难。也可以把距骨顶作为复位标准,这样可以防止由于胫骨远端压缩塌陷而造成复位困难或难以恢复其原来的关节面。复位后可以在 C型臂下了解整个关节面的复位情况。

3.4.2 胫骨固定方法 Ⅰ型骨折,可以手法复位螺丝钉内固定加石膏外固定,目的是缩短外固定时间,早期功能锻炼。在 C型臂下采用小切口固定方法。Ⅱ型骨折,此类骨折关节面存在移位,要求关节面尽量达到解剖复位我们以切开复位随访结果满意。Ⅲ型骨折,关节面严重粉碎 ,干骺端明显压缩且有时为开放性骨折。我们大多采用内固定植骨加石膏外固定的方法。此类患者由于损伤严重或有创面愈合困难,骨折延期愈合,外固定时间较长等原因,因此本组患者的关节活动受限及后期并发创伤性关节炎的可能性较大[4]。

Pilon骨折的手术治疗比较困难,对医疗条件和内固定器械的选择都有较高的要求;手术时机的选择对减少软组织并发症有一定意义;腓骨骨折的复位和固定非常重要;胫骨关节面的精确复位和有效内固定是预后的关键;早期功能练习是治疗不可缺少的环节,对每一位患者实施个体化的治疗可取得满意的疗效[2-4]。

[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005:125-126.

[2] 曾宪铁,庞贵根,马宝通 ,等.重度开放性 Pilon骨折的治疗 [J].中华骨科杂志 ,2010,30(12):1192-1196.

[3] 汪滋民 ,王秋根 ,王谦 ,等.CT在 Pilon骨折术前评估中的意义 [J].中华创伤骨科杂志,2006,8(5):438-442.

[4] 高伟,高堪达,陶杰,等.外固定架在高能良 Pilon骨折分其治疗中的价值探讨 [J].中华危重症医学杂志,2008,1(2):84-87.