显微镜下颈前路减压Cage植入钛板固定治疗脊髓型颈椎病33例

陕西省延安市人民医院（延安716000） 张 生 郭 鹏

我院自2008年1月至2010年6月在显微镜下行颈椎前路椎间盘切除减压Cage植入钛板内固定术治疗颈椎病33例，取得了较好的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组33例，男14例，女19例，年龄38～72岁，平均56．7岁。均为脊髓型颈椎病，主要表现为四肢麻木，乏力，行走不稳，不能快走，易摔倒，双足踩棉感，肌张力增高，双手精细动作笨拙，Hoffman征阳性。其中13例合并明显神经根症状，除上述症状外，合并剧烈颈肩疼，沿神经根分布区向下放射至前臂和手指。术前JOA评分为8．43分，所有患者均行颈椎MR检查，病变节段：单节段病变28例，双节段病变5例，其中C3／4病变3例，C4／5病变12例，C5／6病变22例，C6／7病变1例。

2 手术方法 仰卧位，肩背垫薄枕。所有患者均采用气管插管全麻。取颈部右侧横切口，切开皮肤、皮下组织，并切断颈阔肌，沿颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离，暴露椎体和椎间盘前部，用C型臂X线透视机确认所要手术的节段。向外侧剥离双侧颈长肌显露双侧钩椎关节的前侧面。上下椎体用椎体撑开器撑开，充分暴露切除的椎间隙，尖刀切开椎间盘前方的纤维环，使用髓核钳切除前方2／3纤维环及髓核，椎板咬骨钳去除头侧椎体的前唇。以下操作在显微镜下进行。用1mm薄椎板咬骨钳和小刮匙交替去除椎间隙后方1／3髓核及纤维环，如有骨赘形成，则用1mm薄椎板咬骨钳去除椎体上下缘骨赘，如果发现后纵韧带破裂，应该扩大破口探查椎管是否有椎间盘碎块。咬除部分钩椎关节扩大神经根管并切除向侧方突出的椎间盘行神经根减压，用圆头神经探钩检查神经根管宽敞。使用角度刮匙刮除上下软骨终板直至骨性终板形成粗糙创面且均匀渗血，Cage试模测出椎间隙高度后，椎间融和器内装满同种异体骨后填入适合高度的椎间融合器，置入椎间隙后移去牵开器。适当长度的自锁颈椎前路钛钢板固定，C臂X线透视确认无误，放置引流管关闭伤口。完成手术。术后颈托固定3周。

结 果

本组术中出血20～100ml，平均60ml。手术时间70～140min，平均100min。Cage内全部使用同种异体骨，均采用前路钛板内固定。术后1～2d拔除引流管，引流量20～70ml，平均40ml，术后6d拆除缝线，术后第二天患者可带颈托下床活动。1例术后症状无变化，其余临床症状均有好转，表现为相应肢体肌力增强，四肢灵活性好转，颈肩痛消失。并发症：1例C6／7节段病变术后患者出现声音嘶哑，考虑为喉返神经牵拉损伤，术后4周恢复。2例患者有吞咽时轻度异物感。

全部病例均获随访，随访3～24个月，平均9个月。术后3个月同种异体骨未能完全爬行替代融合，手术节段椎间隙高度无丢失，随访3个月JOA评分为14．7分，平均改善率为83．2%。较术前明显改善，术后9个月拍过伸过屈为X线片显示融合椎体间无明显前后滑移，融合良好。

讨 论

颈椎病手术病例的选择极其重要，因为在无症状的自愿者影像学表现中，异常情况的发生率较高。影像学表现的病变节段必须与临床定位检查体征相吻合即有因果关系才能手术治疗。MRI能很好地显示软性椎间盘突出及脊髓受压变性情况，但对于有骨赘及后纵韧带钙化的病例须行CT检查，以便明确诊断，做到术前充分准备。对于症状较明显，但MR表现较轻者，可做动态MRI检查，往往能清楚地显示病变的责任节段，本组共有3例患者进行动态MR检查找出过伸位时脊髓受压节段。

在颈前入路脊髓减压手术中采用显微外科技术，早在上个世纪80年代中期已经得到发达国家多数神经外科和脊柱外科医师的认同，并成为标准技术在临床中应用［1］。手术用显微镜是该技术的必需设备。我科使用的显微镜为德国蔡司公司生产的NC4手术显微镜，显微镜为可变焦镜头，焦距从200～420mm。变焦的好处在于物镜到术野的工作距离可以调节，适合不同术者的习惯或进行不同的操作。放大倍数在2～15倍，根据术野的深度调整，浅层操作在低放大倍数下进行，深层特别是进入到后纵韧带和硬膜深度，需要放大到10倍左右。显微镜的镜座可在各个方向上的自由旋转运动，同时可以通过手柄按钮调节焦距和放大倍数。显微镜的另一个很大的优点是提供同轴光源，同时双目镜提供了三维立体成像，因此镜下术野的清晰度和立体感较之肉眼或内窥镜下观察，均大大增强。另外，镜下手术必须使用椎体撑开器，可充分暴露椎间隙，获得较大的手术操作空间。［2］

显微镜下手术与常规开放手术和内窥镜的手术均有所不同，但更接近于开放手术。其优点是：①提高颈椎前路减压手术的彻底性和安全性。由于显微镜下光线好、图像三维立体，且在放大10倍的术野下，使术者能清楚地分辨椎体后缘骨赘压迫程度、后纵韧带的双层结构、硬膜及硬膜外静脉丛等结构，确保在去除纤维环、骨赘时操作的精确性、彻底性。大大提高了前路减压手术的彻底性和安全性。据文献［3］统计，显微镜下手术的神经组织损伤发生率在0．1%，大大低于常规手术（3%）。本组均未出现硬膜囊破裂，脊髓或神经根受损等并发症。②学习掌握所需时间较内窥镜微创手术短。手术器械的镜下操作经短时间训练即可掌握。

目前已公认颈椎间盘突出是CSM的病理基础，而颈椎相邻椎体后缘骨赘形成是造成脊髓压迫和供血障碍的直接因素，因此，直接彻底地去除上述致压物是治疗CSM的根本方法，任何残存致压物都会降低疗效，前路手术减压范围必须包括病变椎节后缘全部骨赘和突出的致压物，横向减压在两侧抵达椎弓根，这是减压彻底的标志［4］。但是减压时必须避免损伤脊髓、神经根。作者体会，首先要去除头侧椎体的前唇，与椎体中间的软骨下骨水平相匹配，这样可以获得一个完全平坦的表面和更好的暴露，以便去除残留的椎间盘组织、软骨性终板。本组病例均为软性椎间盘，后纵韧带完整则不进行后纵韧带全层切除和探查椎管。但如果发现后纵韧带破裂，应该扩大破口探查椎管是否有椎间盘碎块，本组有14例后纵纵韧带破裂，予以切除后纵韧带并取除椎间盘碎块。如有可能要尽量保留后纵韧带来保持颈椎结构的稳定性［5］。如合并神经根压迫，则在显微镜下向神经根管方向扩大切除骨质及向侧方突出的椎间盘，直至用圆头神经探钩检查很容易进入前外侧。去除椎体后缘骨赘时，用1mm薄咬骨钳于CT片显示脊髓受压程度较轻的一侧于后纵韧带与骨赘间咬出一个突破口，沿突破口依次彻底去除上下缘骨赘。椎体和后纵韧带外侧切除范围应直至双侧外侧沟，通常位于外侧沟内较大的硬膜外静脉会有出血，但很容易用明胶海绵和棉片止血。

减压后椎间融合可以消除不稳定和维持生理曲度，已广为接受，但内植物选择仍有争议。自体髂骨应用历史悠久，有成本较低，融合率高的优点，但是存在移植髂骨块塌陷、颈椎后凸畸形、供骨区顽固性疼痛等多种并发症［6］。颈椎碳纤维加强多聚体解剖型椎间融和器具有与皮质骨接近的弹性模量，解剖型的设计使其植入椎间隙后稳定性好，同时由于不影响X线穿透，能够观察椎间隙融合情况，是自体髂骨块移植的良好替代物［7］。本组全部采用由强生公司提供的颈椎碳纤维加强多聚体解剖型椎间融和器（CFRP），内置同种异体骨进行椎体间融合，因此种术式保留了骨性终板，所以融合间隙上下终板抗压强度较强，可有效防止融和器沉陷、椎间高度的丢失。但椎间融和器内置异体骨与自体髂骨相比，有融合速度慢，融合率低的缺点。所以本组全部加用前路自锁钛板内固定。前路钛板增加了即刻的稳定性，而且为远期的融合稳定提供更有利的条件［8］。需要强调的是钛板长度的选择必须要合适。钛板不应覆盖融合椎体的三分之二以上，螺钉应置于融合椎体的中部，钛板过长会撞击完好的相邻椎间隙或椎体。相邻椎体生理性运动会导致金属板活动并产生金属板断裂、螺钉松动。必须根据颈椎前凸形状将钛板事先弯曲塑型，使其与椎体及Cage紧密相贴，这样可避免螺钉插入处张力过大，螺钉的长度以侧位像椎体前后径的90%左右为宜。本组随访术后3个月同种异体骨未能完全爬行替代融合，但手术节段椎间隙高度无丢失。术后3个月、6个月X线片无螺钉松动或断板发生。术后9个月拍过伸过屈为X线片显示融合椎体间无前后滑移，融合良好。

总之，我们认为，显微镜下颈椎前路椎间盘切除解剖型Cage同种异体骨植骨融合钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病，创伤小，手术精确，手术效果好。

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