PFNA－Ⅱ治疗股骨转子间骨折32例

陕西省第四人民医院骨一科﹙西安710043﹚ 祝先锋 刘玉春 胡祥浩 白正发 王晓平

股骨转子间骨折多见于高龄患者，在治疗中可供选择的方案较多，因钉板系统有一定的并发症发生率，故目前多选用髓内钉固定系统［1］。国际内固定研究学会（AO∕ASIF）于2009年6月研究推出符合亚洲人股骨近端解剖特点的PFNA－Ⅱ，具有手术创伤小、时间短、操作便捷、术后疗效确切等优点，从而受到骨科医生的青睐［2］。自2009年12月至2011年6月，对32例股骨转子间骨折患者行闭合复位内固定术，术中及术后并发症发生率低，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组32例股骨转子间骨折患者，男性18例，女性14例，年龄51～83岁，平均72．6岁；左侧骨折15例，右侧骨折17例。致伤原因：摔伤21例，交通伤11例。根据Evans分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型11例，Ⅴ型8例。手术时间为伤后2～7d，均采用闭合复位PFNA－Ⅱ内固定。

2 方 法 手术在全麻或腰麻下进行，患者平卧于骨科牵引床上，患侧下肢伸直内收内旋牵引，C型臂X线透视机监视下闭合复位。待复位满意，常规消毒铺巾自大粗隆顶点向近端作3～4cm的纵形切口，钝性分离臀大肌纤维，通过导向套筒经大粗隆顶点向股骨髓腔方向开口并插入导针，正侧位透视确定导针位于股骨髓腔内，弹性髓腔钻扩髓，扩髓时忌用暴力，插入主钉，透视下调整位置及深度，要求自瞄准器远端锁孔向股骨颈内钻入的导针正位透视位于股骨颈中下1∕3，再将1300瞄准臂连接到手柄上，沿瞄准臂插入螺旋刀片套筒至股骨外侧皮质，按套筒方向钻入导针。透视下导针在正位上应位于股骨颈中下半部分，侧位上位于股骨颈中央，针尖位于关节面下5～10mm，测量长度后用11mm空心钻钻开外侧皮质，沿导针击入螺旋刀片，透视检查证实位置满意，完成抗旋锁定。沿瞄准器远端锁定孔插入钻头套筒，使用4．0mm钻头钻孔，测深后拧入长度合适的直径4．9mm锁定螺钉，拆除瞄准器，拧入髓内钉尾端密封帽，冲洗并关闭切口。术后第1天即可行肌肉主动收缩练习，包括趾、踝主动屈伸活动，股四头肌等长收缩活动，第3天在CPM机协助下行髋、膝关节功能锻炼，3周下床部分负重，6周视骨折愈合情况弃拐完全负重；对年龄较长、肥胖或既往有骨性关节炎、膝内翻者，可适当延长负重时间。骨折临床愈合以患肢负重行走无疼痛、局部无叩痛、X线片显示骨折线模糊，骨痂生长良好为标准。

结 果

32例股骨转子间骨折获3～18个月随访，平均随访14．6个月，切口均Ⅰ期愈合，髋关节疼痛明显好转，未发现切口感染、退钉、股骨头切割或坏死、股骨干骨折、下肢深静脉血栓形成及明显髋内外翻畸形等并发症。

讨 论

股骨转子间骨折的治疗旨在让患者能早日下床后动，改善患者生活质量，因此对身体条件可耐受手术的患者，均主张采用手术内固定治疗。目前可供选择的主要内固定方式有两类，第一类为钉板固定系统，包括动力髋螺钉、股骨近端解剖钢板、及倒置放置的股骨远端锁定钢板等，因其属于偏心固定，对于不稳定型转子间骨折特别是EvansⅣ～Ⅴ型仍然有较高的失败率［3］。第二类为髓内固定系统，主要有Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉（PFN）、PFNA以及最近推出的适合亚洲人种的股骨近端解剖型设计的PFNA－Ⅱ；根据近端解剖结构和股骨近端生物力学原理，这些髓内固定系统相继作了一些改进，其术后失败率已有了显著的下降。PFNA－Ⅱ的改进具体包括：① 主钉：外偏角由60改为50，外偏转折点升高5mm，近端直径由17mm改为16．5mm，近段外侧由圆形变为削平，改进后的主钉可更方便地插入股骨髓腔，且能减少对股骨近端及外侧皮质的破坏与压力，更高的外偏转折点可保证主钉远端位于髓腔正中，减少术后股骨干骨折及大腿疼痛发生率。本组32例PFNA－Ⅱ内固定患者无1例出现股骨干骨折及大腿疼痛主诉，术后线X线片显示股骨近端外侧皮质保存较多，主钉尾端均中置于股骨髓腔内。②螺旋刀片：刀片直径减小0．2mm刀片尾部变薄，改为低切迹设计，尾部突出骨面程度减轻，减少了术后对软组织的刺激。③工具：扩髓开口时由原来的硬钻改为软钻，避免了使用硬钻扩髓时导针折断及股骨近端外侧皮质破坏的可能性，单孔导向器改为多孔导向器，新增万能手动开口器，使导针插入更为便捷，而此类手术的关键既导针是否能顺利插入髓腔［4］。本组32例PFNA－Ⅱ内固定患者手术时间较短，得益于导针的顺利插入。由于手术时间缩短，麻醉时间相应缩短，手术出血量减少。

PFNA－Ⅱ内固定治疗股骨转子间骨折疗效肯定，经改进后其在操作方面及内固定牢靠性方面均表现出其他髓内固定无法比拟的优越性：更符合我国人群股骨近端解剖形态，导针插入更为方便快捷，手术时间短，术中出血量少，股骨近端可保留更多外侧皮质，减少了该处劈裂的风险，外偏转折点升高使主钉远端更易置于髓腔正中，减少术后股骨干骨折及大腿疼痛发生率。PFNA－Ⅱ适合我国人群使用，但临床应用时间短，尚需更多病例总结及更长时间随访验证。

［1］ Xu YZ，Geng DC，Mao HQ，et al．A comparrition of the proximal femoral nail antirotationdevice and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric［J］．J Int Med Res，2010，38（4）：1266－1275．

［2］ Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al．The AO∕ ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstabal proximal femoral fractures［J］．Injury，2009，40（4）：428－432．

［3］ Zhou Z，Xiong J，Jiang N，et al．Analysis of the treatment failures for intertrochanteric fractures with dynamic hip screw（DHS）［J］．Zhongguo Gu Shang，2010，23（5）：340－342．

［4］ Marshall LM，Zmuda JM，Chan BK，et al．Race and ethnicvarion in proximal femurs tructureand BMD amongolder men［J］．J B oneMiner Res，2008，23（1）：121－130．