浅低温体外循环下不停跳心内直视术治疗房、室间隔缺损223例

陕西中医学院第二附属医院心胸外科（咸阳712000）

解洪涛 张 顺 田永仓 柏本健

分析心脏跳动下房、室缺体外循环手术的特点，总结本科从2006年12月至2010年12月，对223例单纯房、室缺做了不阻断升主动脉，心脏跳动下房、室缺体外循环心内直视手术，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2006年12月至2010年12月在本院行不阻断升主动脉，心脏跳动下房、室缺体外循环心内直视手术223例，其中心功能Ⅰ级158例，Ⅱ级65例，年龄4～56岁，平均年龄12岁，男140例，女83例。其中房间隔缺损107例，室间隔缺损116例。心脏彩超提示中度肺动脉高压39例，其余为轻度。直接缝合修补181例，补片修补42例。

2 手术方法 胸骨正中切口，纵劈胸骨开胸，按常规建立体外循环，体外循环过程中，维持鼻咽温32±1℃，并行循环后自然血流降温，心包内不置冰屑，同时减慢或停止辅助呼吸，平均动脉压维持在6.65～9.33k Pa（50～70 mm Hg），仅阻断上下静脉，不阻断升主动脉，不灌停跳液，心脏在持续氧合血流灌注下，缓慢空跳（40～50b／min）而不做功。心内主要操作完成后即开始升温。缝合右心房最后一针打结前，膨肺，使右心房溢血排气，防止气栓形成。心脏手术完毕即可停机，不需作辅助循环。

结 果

全组心脏手术操作完毕即可顺利脱机，转流中血气分析及血钾均在正常范围。转机时间：20±16 min；平均动脉压：8.5±1.5 mm Hg；中心静脉压：12±3c m H2O；不需作辅助循环。术中3例发生室颤，经升温或电击恢复窦律。术后3～6 h撤离呼吸机，54例使用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺进行辅助治疗，术后引流量：200±60 ml；27例病人出现轻度血红蛋白尿，术后24h内消失。5例肋间血管出血，再次剖胸止血治愈。全组患者无栓塞，低心排，停搏等并发症。术后2～3周出院，，随访2个月至4年，患者无明显临床症状，无晚期死亡，29例心前区可闻及2／6～3／6级收缩期杂音。超声心动图复查无残余分流。其余患者门诊复查心脏超声均未见残余分流，胸片结果提示心胸比率较术前明显缩小，心功能0～Ⅱ级。

讨 论

心内直视手术常规采用停跳法，这种传统的方法只能减轻心肌再灌注损伤的程度，并不能完全消除缺血再灌注损伤。近几年心脏外科研究常温心脏冠脉搭桥手术［1，2］，而国内92年创用的浅低温心脏不停跳心内手术则打破传统，视为更贴近生理状态下的新兴的心肌保护措施和新的心脏手术技术［3］。不阻断，不停跳行体外循环手术，术中有高流量的辅助循环，左心通过房缺或室缺与外界相通，左心几乎没有负荷。试验证明，心脏空跳时心肌需氧量减少50%～60%，心肌供血量比平时高43%。其优点为：①浅低温有效地保护了体外循环“控制性休克”状态，心脏和肌体均在同温血灌注中，保持着较接近生理状态的有氧代谢、酸碱平衡和电解质代谢，能有效维持心肌组织内环境和细胞膜系统的稳定，无温差对心肌影响［4］，减少术后因体温偏低导致周围血管痉挛产生微循环障碍［5］。②不阻断冠脉血流、不灌注冷停跳液，心脏空跳，全身和心脏都得到持续的氧合血流供应，心脏不受高钾、中深低温较大温差的影响，不受停跳、室颤、复苏的非生理性打击，无心脏按压、电除颤等机械损伤，改善了术中心肌缺血缺氧，消除了心肌缺血再灌注损伤，以及心脏局部冰霄降温所致心肌冻伤，有很好的心肌保护效果［6，7］，能最大限度保护心功能。③不需安置停跳液装置及配制停跳液，术毕即可停机，不需辅助循环，手术及心肺转流时间仅为停跳法50%，简化了手术过程，省时、省钱、方便。④体外循环辅助心脏跳动下，能够动态观察心内畸形的纠正情况和效果，瓣膜启闭情况，减少残余分流的发生率，及时发现和纠正传导组织损伤。明显缩短手术时间，延长心脏对心内操作的耐受时间，尤其是对与复杂先心病及心功能很差的病人则有重要意义。

不停跳存在的顾虑和问题：①术野回血多。由于心脏处于跳动状态，整个手术过程中从冠状静脉窦和左心房始终有血回流，助手需较好地利用左右心内吸引，做到既要保证有足够的血液平面，又要保证有较满意的术野显露。②红细胞破坏增多。本组中有27例病人出现血红蛋白尿，可能与频繁使用左右心吸引有关。术中加强配合，尽量缩短手术时间，调整吸引强度，减少血液的机械性破坏。③发生气栓危险。合并左向右分流畸形者术中有发生气栓危险，手术过程中主动脉高灌注流量，使主动脉内的压力始终高于左心内压力，主动脉瓣处于关闭状态，气体一般不会进入体循环。在术中采用头低足高位，保证左心一定血容量，避免吸引器伸入左心吸引，让麻醉师膨肺在血液溢出切口状态下打结。必要时可于主动脉根部常规插冷停跳灌注针，以便排气和引流，避免气栓并发症。④手术操作难度增加。在心脏跳动下做心内手术有一定的难度，对辨别心内结构既有帮助也有影响。对于上下腔型ASD，或伴有合并畸形确感手术有困难者，或缝合不确切者，可改为停跳下手术，不必强求不停跳。

低温体外循环心脏不停跳手术，临床应用确实收到良好的效果。虽然存在一些欠缺，但作为一种新的手术技术和心肌保护的方法，对其基础理论和临床实践值得进一步研究和探讨。

［1］Lichtenstein SV，Kassa m AP，Dalati HE，etal.War m heart Surgery，J Thorac Cardiovasc Surg，1991，101：269-274.

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［3］顾瑞华，于昂，王仲伦，等.体外循环心脏不停跳下心内手术.天津医药，1992，2：105-107.

［4］何 巍，林 辉，陈铭伍，等.心脏跳动中二尖瓣置换术，中华外科杂志，1996，34（11）：678-680.

［5］杨 波，杜 莉，耿希刚.婴幼儿室间隔缺损并发肺动脉高压92例手术治疗，陕西医学杂志，2009，38（1）：53-54.

［6］何 巍，林 辉，郑宝石，等.浅低温体外循环心脏跳动中施术对心肌保护的实验研究［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17（2）：96-98.

［7］张素英，于荔.心内直视手术体外循环中血浆D-二聚体测定［J］.郑州大学学报：医学版，2002，37（2）：237-238.