3D-CTA对颅内动脉瘤的诊断价值和治疗的临床分析

宁夏自治区石嘴山市第一人民医院神经外科 （石嘴山753200）

樊继军 段 强▲ 席学礼 谢丙豪 董 磊 陈 磊 方占海 姬 明

近些年来，随着多排螺旋CT和计算机软件的不断开发和利用，三维CT血管成像（3D-CTA）因其诸多优点正越来越多的被应用于临床，用于诊断并指导颅内动脉瘤的治疗。本文对临床怀疑为颅内动脉瘤的32例患者行3D-CTA扫描，并进行图像的容积重建（VR）。探讨3D-CTA在颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用。

资料和方法

1 一般资料 收集2008年10月至2011年9月间在我院就诊，临床疑诊为颅内动脉瘤的32例患者，其中男性17例，女性15例，年龄41～68岁，平均51岁。32例患者中以急性蛛网膜下腔出血入院28例，以颅内血肿入院2例，以头痛入院1例，以眼睑下垂入院1例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ～Ⅴ级2例。

2 扫描方法 32例患者均于发病2h至24h内使用Philips 16层螺旋CT扫描机进行3D-CTA检查。扫描前先行头颅定位，取平行前颅底的鞍底为起始面，视积血脑池部位向上扫描，一般为7c m。经肘静脉由高压注射器注入碘普罗胺注射液100 ml，注射速度2.5 ml／s。扫描条件为140KV，250 mA，层厚1.5 mm，螺距1，重建间隔1 mm。将扫描数据传输至计算机工作站进行VR重建。

3 图像分析与评估 由经验丰富的放射科和神经外科医生对原始图像进行分析：剪切，去除露骨，遮挡血管；对Villis环周围诸血管逐条梳理，找出动脉瘤及载瘤血管；从不同角度观察，测量瘤体，瘤颈，指向，子瘤及有无分叶，毗邻血管，与骨质的关系，模拟手术入路。

结 果

本组32例患者3D-CTA共检出31例37个颅内动脉瘤。大小在4～11 mm范围内。其中前交通动脉瘤19例，大脑中动脉动脉瘤11例，颈内动脉颅内段动脉瘤3例，后交通动脉瘤3例，基底动脉分叉处动脉瘤1例。多发动脉瘤患者5位，其中4位是前交通动脉伴大脑中动脉各一个动脉瘤，一位是双侧大脑中动脉伴后交通动脉各一个动脉瘤。1例3D-CTA阴性者后经数字减影血管造影（DSA）诊断为大脑后动脉动脉瘤。32例患者中2例Hunt-HessⅣ-Ⅴ级者因拒绝手术死亡。4例家属要求转入上级医院行介入或手术治疗。余26例行开颅动脉瘤夹闭手术。手术中参照术前图像分析结果，按模拟手术入路逐步操作。解剖载瘤动脉暴露瘤颈，动脉瘤夹夹闭动脉瘤。术后复查CTA清楚的显示了动脉瘤夹及载瘤动脉的情况。26例患者共夹闭29个动脉瘤。手术后恢复良好19例，生活自理6例，重度残疾1例。

讨 论

颅内动脉瘤是神经外科常见病，约80%～90%破裂后造成急性蛛网膜下腔出血，2周累计再出血率约为20%，再出血病死率达70%［1］。自从1927年Moniz发明了脑血管造影术后，至今80余年的时间里一直是颅内动脉瘤诊断的“金标准”，尤其是DSA出现后更加巩固了这一地位。近几年，3D-CTA作为一种无创血管检查技术对颅内动脉瘤的早期诊断和指导治疗很受重视。2004年美国马萨诸塞州总医院Hoh等认为对于破裂和非破裂动脉瘤在诊断和制定治疗计划时3D-CTA可以取代DSA；在没有进行DSA检查的情况下，基于3D-CTA直接进行治疗也是安全和可靠的［2］。

3 D-CTA在颅内动脉瘤破裂急性期诊断时的快捷、简便、安全、经济已经得到广泛认可。急性自发性蛛网膜下腔出血患者入院后无需特殊准备便可进行3D-CTA检查。我院32例患者检查平均耗时不超过30 min，这就能最大限度为患者争取治疗时间。DSA是一项有创性操作，存在较多禁忌证，操作频繁，耗时长，费用高，受辐射量大。文献报道，DSA有1%的神经系统并发症和0.5%的永久性神经功能缺失的危险。在出血的最初6h内，DSA检查有可能诱发脑血管痉挛，动脉瘤破裂再出血［3］。本组病人在行3DCTA检查过程中无一例出现动脉瘤再次破裂。当患者病情危重（Hunt-HessⅣ-Ⅴ级）不能行DSA检查，也可以行3D-CTA检查，以明确诊断［4］。

3 D-CTA诊断颅内动脉瘤最近的文献报道敏感性在96%～100%之间，特异性在98%～100%之间［5］。本组32例患者经3D-CTA共发现37个动脉瘤，除死亡及转上级医院治疗的6例外，剩余26例29个动脉瘤均在手术中证实。颅内动脉瘤好发于颅底动脉环的大动脉分叉或分支处（92.2%）。前交通动脉，颈内动脉颅内段，后交通动脉，大脑中动脉分叉部，基底动脉分叉处均为好发部位，约占颅内动脉瘤70%。3DCTA依据蛛网膜下腔出血范围平扫定位，扫描范围可以完全包括这些好发部位。VR技术是最新，最复杂的重建技术，它将以往的表面遮盖法重建（SSD），最大密度投影重建（MIP）等技术结合［6］。使图像更清晰，更有立体感。阅片者可以在计算机上随意多角度旋转，梳理载瘤动脉，观察瘤体大小、位置、形态、指向，与周围毗邻血管及颅底骨质结构的关系。测量相关数据，为术前准备动脉瘤夹（包括临时阻断夹），术中选取合适动脉瘤夹作准备。本组患者术中最终选取的动脉瘤夹均在术前准备的范围内。即节约了手术时间又避免了反复换夹导致瘤体破裂出血。手术医生手术前应该亲自观察、测量VR图像，在三维影像下虚拟手术入路，在这个过程中术者术前脑海中就已经建立动脉瘤的立体形象，做到心中有数从而手术中减少盲目、无效操作，缩短手术时间，取得满意效果。本组26例29个动脉瘤术中所见均与术前VR图像指导相一致。

本组1例3D-CTA阴性，后经DSA确诊为大脑后动脉动脉瘤。我们认为这主要因为急性蛛网膜下腔出血后颅内血管会出现痉挛、变细，尤其是载瘤动脉［6］。当3D-CTA扫描层厚小于血管直径时由于容积效应，血管清晰度会降低。另外，颅底骨质及颅内钙化在VR图像重建过程中会产生伪影，影响动脉瘤的检出率，这与Song等的观点相一致［7］。DSA是加压血管造影，对脑动脉末梢及侧枝循环了解更优于3 DCTA。作者体会这对手术中血管阻断部位，阻断时间，判断手术后血流代偿十分有意义。本组4例因家属要求转上级医院，因为已经行3D-CTA检查确定了动脉瘤，所以转诊过程中避免了诱发瘤体破裂的诱因，使患者安全转院。也为上级医院治疗争取了时间。所以在一些基层医院无DSA情况下，3D-CTA更是筛查、诊断动脉瘤的首选方法。3D-CTA作为一种无创检查可广泛用于脑血管病手术后随访。本组患者术后均行3D-CTA复查、随诊效果满意。

综上所述，我们认为3 D-CTA在颅内动脉瘤诊断和指导治疗中意义非凡。尤其是对急性发病，高度怀疑颅内动脉瘤破例出血的患者更实用。在基层医院无DSA情况下应首选。

［1］沈建康.颅内动脉瘤手术治疗的现状和前景.中华神经外科杂志，2005，21：641-642.

［2］Hoh BL，Cheung AC，Rabinov JD，etal.Results of a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreat ment planning study for cerebral aneurys ms by a co mbined neurovascular tea m.Neurosurger y，2004，54：1329-1342.

［3］Heiser man JE，Dean BL，Hodak JA，etal.Neurologic co mplications of cerebral angiography.AJNR Am J Neuroradiol，2007，15：1401-1411.

［4］Goddard AJ，Tan G，Becker J.Co mputed to mography angiography for the detection and characterization of intracranial abeurys ms：current status.Clin Radiol，2005，60：1221-1236.

［5］诸葛启训，陈伟建.3D-CTA在急性破裂颅内动脉瘤诊断和治疗中的应用.中华神经外科杂志，2007，23：403-406.

［6］方 兵，蒋定尧，晁 明，等.应用容积重建成像三维CT血管造影方法诊断颅内动脉瘤.中华医学杂志，2003，83：1867-1870.

［7］Song JK，Nii mi Y，Bris man JL，etal.Si multaneous bilateral inter nal carotid arterd 3Drotational angiography Am J Neuroradiol，2004，25：1787-1789.