经阴道骶棘韧带固定术治疗盆腔器官脱垂45例

西安市第四医院妇科 （西安710004）

张顺仓 李东红 梁 军 呼红英 张晓星 武 兵

盆腔器官脱垂（POP）是严重影响中老年妇女健康和生活质量的常见病。女性发生盆腔脏器脱垂的危险性达30%～50%［1］，而子宫切除术后阴道残断脱垂的发生率达0.2%～43%［2］，特别是子宫脱垂患者单独行子宫切除后阴道残断脱垂的发生率更高。目前治疗阴道顶端脱垂的手术方法众多，其中骶棘韧带固定术能维持阴道的正常解剖轴向，保留阴道的功能，不影响患者的性生活，是一种理想的手术方式。骶棘韧带固定术有经腹和经阴道途径，经腹手术手术视野暴露清楚，操作简单，但手术创伤大，术后恢复慢。经阴道的骶棘韧带固定术（VSSLF）具有操作简单创伤小、恢复快等优点，逐渐被用于盆底重建。我院于2009年2月至2010年10月采用经阴道骶棘韧带固定术治疗阴道顶端脱垂患者45例，取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 45例患者，年龄49～75岁，平均55.6岁；44例已绝经，产次1～7次，平均3.51次。采用盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）进行分期［3］，Ⅳ度8例、Ⅲ度30例、Ⅱ度7例，45例中阴道顶端脱垂2例，子宫脱垂43例。45例均合并有不同程度的阴道前壁和（或）后壁脱垂，13例合并张力性尿失禁。合并有高血压病9例、糖尿病7例。

2 手术方法 采用全麻、腰硬膜联合麻醉。患者取膀胱截石位，其中38例按常规方法行经阴道子宫切除术，然后行经阴道骶棘韧带固定术：阴道顶端脱垂7例于一侧阴道后壁顶部下方1c m粘膜下注入生理盐水200 ml，并逐渐向直肠侧间隙深入，一边注水一边进针，注水量达200 ml，纵行切开阴道后壁黏膜2c m；用吸引器分离阴道壁和直肠间隙，中号S拉勾将直肠壁向对侧推移，阴道平板拉勾显露阴道侧后壁，吸引器很容易进入直肠侧间隙，即可触及坐骨棘；置入阴道前后壁拉钩，暴露坐骨棘与第四、第五骶骨侧缘之间的骶棘韧带；自骶棘韧带距坐骨棘突内侧1.0～1.5c m处，缝合2针，第2针缝合于第1针内约1c m处，固定阴道顶端（保留子宫者则将缝线缝合于同侧的骶主韧带上）。一般仅行单侧的SSLF即可达到目的，因大多数人习惯用右手，加之左侧有乙状结肠，所以，多数选用右侧SSLF。如果阴道顶端组织足够宽，也可行双侧SSLF。SSLF操作一般不困难，有其他盆腔器官脱垂可同时行相应的矫正术。

3 结 果 45例盆腔器官脱垂患者均成功实施了经阴道骶棘韧带固定术，45例均同时进行了阴道前壁和（或）后壁修补术，10例有压力性尿失禁者同时进行了尿道后韧带折叠术。术中出血量50～150 ml，平均120 ml，45例患者中无1例发生术中、术后大出血或脏器损伤。有3例术后腰骶部和臀部疼痛，但术后2～3周均症状缓解。45例患者术后均恢复良好，术后病率8.6%（3例），所有患者的阴部突出、下坠感消失，有性生活者感到其质量明显改善。术后无1例复发，目前随访时间达24个月者35例，患者无自觉症状，阴道顶端及子宫按照POP-Q分度法均为0度，其余患者在密切随访中。

讨 论

1 骶棘韧带的解剖特点 骶棘韧带位于盆腔后半部侧，位置恒定，粗壮有力，是阴道残断悬吊的有效附着点。1958年德国的Seder即描述了骶棘韧带固定术。1971年美国Nichols等详细报道了骶棘韧带固定术治疗阴道穹隆和子宫脱垂，使得该技术得到推广。2004年我国鲁永鲜报道了阴式子宫切除同时行骶棘韧带固定术治疗盆腔器官脱垂［4］。骶棘韧带悬吊术是将阴道顶端悬吊于骶棘韧带，同时将阴道上段提高至肛提肌板以上。在治疗阴道穹隆和子宫脱垂短期有效率达90%以上，即使在4年后其有效率维持在80%左右［5］。目前经阴道骶棘韧带悬吊术治疗阴道穹隆脱垂的效果没有任何争议，是治疗阴道穹隆脱垂的有效方法［6］。由于子宫切除术后阴道穹隆脱垂发生率较高，目前有人报道，骶棘韧带悬吊术和作为子宫切除术的一种辅助手段以防止术后发生阴道穹隆脱垂但也有不同观点。

2 经阴道骶棘韧带固定术的优点 ①操作简单，易于掌握，手术安全并发症少。②局部创伤小，出血少，效果持久。③术后阴道有足够的长度，能保留阴道功能，维持阴道的正常解剖轴向以及能恢复满意的性生活等，也可以保留子宫。不需要游离正常阴道粘膜，局部创伤小，效果相对持久可靠。④骶棘韧带位于正常宫颈的穹窿部位，悬吊后可以恢复阴道穹窿的正常解剖位置。⑤手术时可以同时矫正尿失禁与肠膨出，是首先考虑的手术途径，尤其适用于老年体弱的患者。⑥网片在盆底重建手术中的应用越来越广泛，但网片存在价格昂贵，且术后可有网片侵蚀、感染、阴道分泌物增多、阴道僵硬、膀胱排空和排便障碍、性交不适等并发症发生。本术式术中用10号不可吸收线固定阴道顶端，形成牢固的瘢痕粘连，费用低，较少存在上述并发症，本组有3例术后腰骶部疼痛，但术后2～3周左右均症状缓解。⑦与腹腔镜下骶棘韧带固定术比较，该术式能用手直接从阴道触摸到骶棘韧带，能直接辨认骶棘韧带，增加手术的准确性；与经腹部骶棘韧带固定术比较，该术式手术创伤小，无腹部瘢痕，术后无肠粘连或腹痛等并发症；从并发症和患者短期恢复情况上看，经阴道途经明显优于开腹手术，但是否比腹腔镜手术更有优势，因缺乏比较资料而仍有争议，有待进一步研究。本组45例患者均经阴道完成该手术，无1例发生术中大出血，术中、术后无1例需要输血，术后随访主观治愈率及客观治愈率均为100%，目前随访时间达24个月者有35例，未发现复发患者，提示经阴道骶棘韧带固定术是安全有效的。

3 经阴道骶棘韧带固定术要点和技巧 经阴道骶棘韧带固定术有两个难点：一是骶棘韧带的分离暴露，二是缝合。骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨，位置较深，靠近盆腔的后壁，骶棘韧带周围有直肠和丰富的血管神经，术中有血管神经损伤和直肠周围血肿的可能，操作不当可能有直肠穿孔、阴部内动脉出血、骶丛血管损伤、坐骨神经和阴部神经损伤等并发症发生。根据我们的经验，在切开阴道粘膜前，在阴道后壁直肠旁与盆壁间隙之间注入生理盐水200 ml，以液体分离其间隙，可以更好地暴露骶棘韧带并明显减少术中出血。术中应避免不适宜牵扯和切除，减少和避免术后并发症。术中中号S拉勾将直肠拉向内上方，阴道平板拉勾自骶棘韧带下暴露阴道及盆腔后壁，充分暴露右侧骶棘韧带，判断坐骨棘的具体部位。明确坐骨棘后，用组织钳钳夹骶棘韧带，组织固定有力。缝合骶棘韧带时进针的深浅、距离要合适，缝合过深，可能会损伤坐骨神经和血管，造成术后一侧大腿疼痛和术中大出血，缝合过浅，则强度不够，容易发生撕裂，导致手术失败，一般缝合厚度在5～10 mm为宜。我们认为，常规缝合1针，但重度脱垂或重度子宫脱垂应缝合2针，以增加其接触面达到加强其支撑的效果，第1针要距离坐骨棘1.5c m处，第2针位于第1针内约1.0c m处，避免损伤阴部神经和血管。缝合骶棘韧带前应先用组织钳将其钳夹牵拉以确认是否为骶棘韧带，避免将缝线未缝合到骶棘韧带而仅仅缝合在周围筋膜组织上。缝线不宜用吸收线，应用不可吸收的、有足够强度的10号丝线。在手术中要特别注意对阴道结构及其周围组织、筋膜和韧带的保护和恢复。缝合时骶棘韧带缝合的一针是关键，缝合时缝合深度必须合适，缝合过浅，可能造成强度不够，容易发生撕裂，而导致手术失败，缝合过深容易损伤坐骨神经和血管，我们的体会是缝针穿过骶棘韧带的2／3厚度即可，缝针穿过后可提拉缝线，这时缝线无法从骶棘韧带上撕脱。本组45例患者术中无1例患者发生坐骨神经损伤和术中大出血。用非吸收线穿过阴道壁，缝合的深度必须足够，需穿过阴道粘膜下层，但勿缝穿粘膜层，缝合的张力必须合适，如果缝合后张力过大就可能发生术后疼痛，严重影响患者的生活，尤其是性生活。张力过小，就可能达不到治疗效果。我们的体会是缝合后手触阴道顶端无明显张力为佳。经阴道骶棘韧带固定术往往只悬吊一侧骶棘韧带，本组45例患者中，有3例出现术后牵拉样疼痛。

总之，随着人口的老龄化和生活水平的提高，人们对生活质量的要求也越来越高，POP患者的就诊率也逐年上升。经阴道骶棘韧带固定术为盆底重建提供了一种安全、简单、有效的微创手术方式。但术者必须熟悉盆底结构，必须有熟练的经阴道手术技能。

［1］Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect［J］.Curr Opin Urol，2002，12（4）：353-358.

［2］Toozs-Hobson P，Cardozo L.Management of vaginal vault pr olapse［J］.Br J Obstet Gynaecol，1998，105（1）：13-17.

［3］乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：343-344.

［4］鲁永鲜，刘 憙，周 宁，等.阴式子宫切除同时行骶棘韧带固定术治疗盆腔器官脱垂［J］.中华妇产科杂志，2004，39：627-628.

［5］Hewson AD.Transvaginal sacrospinous colpopexy for posthysterecto my vault prolapse［J］.Aust NZJ Obstet Gynecol，1998，38：318-324.

［6］Cr uikshank SH，Muniz M.Outco mes study：A co mparison of cure rates in 695 patients under going sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-A 16-year st udy［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1905-1515.