钆喷酸葡胺引起过敏性休克及急性肺水肿1例分析

李凤芝， 王珠红， 王蓉美， 王肇源， 李伟生， 隋东江， 陈燕侠

(1空军总医院干部病房三区，北京 100142;2北京市羊坊店医院内科)

钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)做为磁共振扫描成像顺磁性对比剂，因对比增强效果好，在核磁共振增强扫描检查中得到了广泛的应用，其不良反应少，即使过敏，也是以皮肤潮红、皮疹、呕吐、头痛等轻微过敏反应为主，而对于出现休克、急性肺水肿等重度不良反应，De Ridder等报道发生率为0.01%［1］。近来我科收治了1例钆喷酸葡胺重度过敏反应并出现急性肺水肿的患者，通过积极治疗后好转出院，现就病例与相关思考进行讨论，从而加深对不易引起过敏反应的药物以及重症过敏反应的认识。

1 病例资料

患者，女，59岁，因卵巢囊肿就诊于我院妇科门诊，为明确囊肿大小、性质行盆腔核磁扫描。既往高血压、冠心病、高脂血症病史，长期口服非洛地平缓释片(2.5 mg、2次/d)、美托洛尔(25 mg、2次/d)、阿托伐他汀治疗，血压控制在120/70 mmHg，心率70次/min左右。在核磁检查过程中，左臂静脉注射钆喷酸葡胺约3 min后感轻微憋气、面部发红，未在意，坚持检查完毕后出现头晕、视物模糊、心悸、胸闷、出冷汗并伴口唇、舌头肿胀感，四肢针刺样疼痛，急测血压为60/40 mmHg，立即给予地塞米松注射液10 mg、氢化考的松100 mg静脉推注。查:体温35.5 ℃，心率127次/min，呼吸16次/min，血压94/52 mmHg。精神差，神志清楚，瞳孔等大等圆，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。胸片示:两肺广泛渗出性病变。心电图:V2、V3、V4ST段下移0.03－0.05 mV，V1－V4T 波倒置，V5T 波低平。诊断为过敏性休克，收入院。给予面罩吸氧、快速补液、血管活性药物持续泵入［多巴胺10μg/(kg·min)］，并应用抗过敏药物(葡萄糖酸钙、异丙嗪)及肾上腺素治疗后全身症状明显改善。8 h后复查胸片提示双肺渗出病变基本吸收，患者轻微活动后感憋气、全身乏力、血压120/60 mmHg，心率72次/min，血气分析提示 pH 7.36，PO241 mmHg降低，PCO235 mmHg，乳酸3.5 mmol/L 升高，肺泡动脉氧分压差27.2 mmHg。给予甘油果糖注射液250 ml/d，静点3 d，并氧疗、静脉用甲强龙40 mg/d，共3 d。因血压一直波动在110－120/60－70 mmHg、心率波动在68－76次/min之间，故逐渐停止口服非洛地平缓释片及美托洛尔。出院时患者一般活动后感轻微气短，心电图提示V3T波双向，V4T波低平。血气分析提示 pH 7.399，PO269.9 mmHg降低，PCO239.2 mmHg，乳酸 2.1 mmol/L 正常，肺泡动脉氧分压差32.8 mmHg。嘱院外继续氧疗，每天低流量吸氧8 h以上。1月后患者来院复查，诉一般活动无憋气，血气分析提示pH 7.38，PO278 mmHg略低于正常，PCO237 mmHg，乳酸 1.9 mmol/L 正常，嘱患者复查胸片，但被拒绝。

2 讨论

钆对比剂做为磁共振扫描成像的顺磁性对比剂，对比增强效果好、安全、很少有致死性报道，急性不良事件的发生以行腹部核磁检查者居多，为0.013%［2］。但有碘［3］、青霉素［4］过敏史的患者，注射钆对比剂后不良反应发生率及严重程度明显增加。另外，心血管疾病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者，由于体质虚弱，检查时又因空腹、幽闭、扫描时间较长等因素，也容易加重不良反应的发生。对于只出现局部发热、轻微头痛等轻度过敏症状的病人，休息或服用抗过敏药物后症状可缓解、消失［5］。而过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。本例患者在接受钆喷酸葡胺静注后出现血压急剧下降，并出现与过敏相关的症状，胸片提示双肺弥漫性渗出病变，情况危急。对于过敏性休克的治疗，第一时间应用肾上腺素，既可维持血压，又有脱敏作用，如果联合地塞米松效果更显著。同时，由于全身毛细血管扩张，容量相对不足，要迅速补液、充分水化，补足有效循环血量，从而减少脏器损伤，在渗出期，要注意利尿，以便于过敏物质的清除。值得注意的是，发生钆喷酸葡胺过敏反应的病人如同时服用β－受体阻滞剂，可能会抵抗对β－受体激动剂的治疗，本例病人长期口服美托洛尔，从某种程度来讲增加了治疗的难度，病人恢复起来也相对较慢。

总之，在临床工作中，我们要警惕那些不易引起过敏反应发生的药物，做好严密的观察，对于年老、基础疾病多、有过敏史、经常口服多种药物的高危人群，应充分了解患者的全身情况，药物间的相互作用，积极做好抢救准备，避免严重后果发生。

［1］De Ridder F，De Maeseneer M，Stadnik T，etal.Severe adverse reactions with contrast agents for magnetic resonance:clinical experience in 30000 MR examinations［J］.JBR-BTR，2001，84(4):150－152.

［2］Prince MR，Zhang H，Zou Z，etal.Incidence of immediate gadolinium contrast media reactions［J］.AJR Am JRoentgenol，2011，196(2):W138－143.

［3］朱华浩，余开湖，何家湖，等.MRI增强检查中钆喷酸葡胺不良反应的临床分析［J］.生物医学工程与临床，2011，15(3):254－256.

［4］杨艳，刘贵英，李龙，等.钆喷酸葡胺重度过敏反应死亡1例［J］.广东医学，2008，29(9):1554－1555.

［5］刘松岩，战心，徐辉，等.我院钆喷酸葡胺对比剂致8例不良反应分析［J］.中国药房，2011，22(20):1899－1900.