皮肌炎/多发性肌炎并发肺孢子菌肺炎患者的护理

王薇 张春燕

（中国医学科学院 北 京协和医院风湿免疫科，北京100032）

皮肌炎/多发性肌炎（DM/PM）是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是以肌肉组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，肺部受累是皮肌炎/多发性肌炎最严重的并发症之一，死亡率可达70%～80%［1］。肺孢子菌肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系统感染。DM/PM属于免疫功能低下者，合并PCP肺部感染是严重的合并症之一，已跃居死亡率50%，故合并PCP的感染对于DM/PM患者来说更是重中之重。早期诊断与及时治疗和护理对于DM/PM尤为重要。我院2010年3～12月收治DM/PM患者中共发生PCP感染10例，5例使用呼吸机治疗的患者均死亡。现报告如下。

1 临床资料

患者10例，男7例，女3例，平均年龄38岁，平均病程8月，诊断DM 8例，PM 2例，追溯10例患者在入院前1个月内，3例予静脉甲强龙1g冲击治疗，7例予足量激素口服治疗，10例病例均有发热，体温38～40℃，不同程度的呼吸困难（活动后气促至明显的呼吸困难），10例患者入院时查血氧分压下降，干咳8例，咳痰仅2例，为白色黏痰或稀痰/泡沫痰。7例支气管肺泡灌洗液中均找到肺孢子菌。肺部闻及罗音5例。10例肺部CT扫描均见两肺不同程度弥漫性间质渗出病变，早期呈磨玻璃样，后期则呈密度增高的实变影，伴随感染可出现密度不均，散在致密影，这些都是间质性肺炎的典型症状。10例患者诊断一经明确均停用免疫抑制剂，加用了复方磺胺甲噁唑口服治疗，同时加用沐舒坦15mg，加生理盐水2ml雾化吸入稀释痰液，Tid。均给予吸氧治疗，5L/min，Q 1h，5例应用机械通气的患者均死亡。

2 护理

2.1 心理护理 首先，护士要耐心向病人及家属介绍此病的症状，结合病人本身疾病发展的程度，耐心讲解注意事项，预防措施，治疗方法；倾听主诉，给予疏导，让患者逐渐接受目前的病情，同时让家属理解患者所表现出的焦虑不安的心理。

2.2 病情观察

2.2.1 定时巡视病人，观察呼吸情况，监测病人安静状况下与活动后血氧饱和度（SpO2）的区别，评估呼吸困难的程度和原因。SpO2＞95%且无憋气症状可不予吸氧治疗；SpO2在90%～95%予低流量氧2～3L/min持续吸氧；SpO2≤90%急查血气以协助诊断，是否进行无创/有创呼吸机辅助通气。

2.2.2 对于呼吸困难、持续吸氧的患者在排便时避免过度用力，指导患者尽量床旁或床上使用便器，保持吸氧状态、监测血氧饱和度。

2.2.3 外出检查时准备充足的氧气，由外勤或医护人员护送，全程保持吸氧状态。

2.3 肺部护理

2.3.1 使用机械通气患者的肺部护理 5例患者使用机械通气的病人均建立Q 1h～Q 2h翻身、拍背、吸痰表格，护士严格按照设定好的时间给予病人严格的肺部护理。首先，安排病人单人房间，保证病室环境的定时通风，温湿度适宜；定时巡视病人并且整理好病人的床单位以及病服，保持干净整洁；遵医嘱定时予沐舒坦15mg加生理盐水2ml雾化吸入治疗；协助病人翻身、叩背时应由下至上，由两侧至中心，用力并且力度均匀；吸痰前给予1min纯氧吸入，待血氧饱和度达到100%后，开始吸痰；吸痰时首先松开吸痰管上的通气孔，将吸痰管尽可能全部插入气管插管，盖紧吸痰管上的通气孔，旋转式上提吸痰管，吸痰同时观察病人的血氧饱和度、面色、呼吸情况，如有病情变化立即接好呼吸机辅助呼吸。吸痰前后记录气管插管的刻度及固定效果，测气管插管气囊的压力，避免漏气、警惕脱管。

2.3.2 非机械通气病人的肺部护理 5例憋气严重的患者，嘱其充分休息，床旁活动。保持大便通畅。储氧面罩吸氧10L/min，血氧饱和度维持≥90%。严格监测其血氧饱和度，并且遵医嘱沐舒坦15mg加生理盐水2ml，Qd雾化吸入祛痰治疗；雾化后护士于病人叩背，指导病人有效咳嗽，指导病人卧床时定时翻身。

2.4 用药护理

2.4.2 口服/静脉输注激素的护理 甲泼尼龙琥珀酸钠具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。予甲泼尼龙琥珀酸钠1g加5%葡萄糖250ml，Qd×3d静脉冲击治疗，3d后继续予1mg/kg静脉治疗。用药期间监测尿常规、血糖谱、体温血压和体重，观察有无消化道出血。预防感染做好生活护理。2.5 饮食护理 嘱其者进高营养、富含丰富的纤维素，易消化的饮食；使用机械通气的患者，给予肠外营养或留置胃管鼻饲营养液，保证充足营养的摄入。

［1］于孟学.风湿科主治医生1053问［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：204－205.

［2］中国疾病预防控制中心.艾滋病临床治疗与护理培训教材［M］.北京：北京大学医学出版社，2003：55－56.

［3］Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GM，et al.桑福德抗微生物治疗指南［M］.第35版.北京：中国医药科技出版社，2005：55.