婴幼儿心内直视手术后的呼吸道管理

王宁 李志新

（山东省济南市第四人民医院心外科，山东济南250031）

婴幼儿各组织器官发育尚未完善，心脏手术对患儿创伤比对成人要大，婴幼儿体外循环心内直视手术后，在畸形矫治满意的情况下，规范化的呼吸监护与管理是患儿康复的重要环节。我院2008年1月～2011年7月完成婴幼儿心内直视手术217例，现将患儿术后的呼吸道管理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿217例，其中，男115例，女102例。年龄4个月～4.5岁，平均1.3岁。室间隔缺损41例，房间隔缺损38例，室间隔缺损加房间隔缺损32例，法洛四联症57例，法洛三联症18例，心内膜垫缺损19例，三房心3例，右室双出口5例，肺动脉闭锁2例，肺静脉畸形引流1例，完全性大动脉转位1例。均在体外循环下行心内直视手术，体外循环时间42～168min，术后均转入ICU监护，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，经口气管插管170例，经鼻气管插管47例，呼吸机辅助呼吸时间为8～482h，平均13.7h。

1.2 结果 本组患儿术后并发呼吸道并发症38例次，包括肺炎、肺不张、气道高反应、呼吸窘迫综合症、低氧血症，行二次气管插管者9例。本组死亡病例6例，其中，心内膜垫缺损1例，完全性大动脉转位1例，三房心1例，室间隔缺损加房间隔缺损1例，法洛四联症2例。死亡原因为严重肺感染肺不张2例，低心排综合征4例，其余均顺利出院。

2 呼吸道的管理

2.1 带气管插管时的呼吸道管理

2.1.1 患儿术后返回ICU，护士应与麻醉科医生共同检查气管插管位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内，即刻行床旁X线胸片检查，插管末端正确位置应在气管隆突上5～10mm［1］。

2.1.2 气管插管的固定：婴幼儿气管狭窄、短小，更易于发生插管脱出、堵塞，过深则顶于隆凸或滑入一侧支气管，发生急性窒息或肺不张。因此，应将插管牢固固定，我们应用防水脱敏胶布，行无张力性粘贴，每日晨更换胶布，揭胶布时用油打湿再揭。每小时测量插管到门齿的长度，记录于特护单。患儿烦躁时，一手固定于患儿头部，一手托起气管插管末端，防止气管插管脱出，搬动患儿时用手托住头颈肩移动患儿，变换体位时，先脱开呼吸机，摆好体位再接上呼吸机，呼吸机管道沉重，需要吊杆支撑固定。

2.1.3 呼吸机参数的设定：大部分先心病患儿能在术后24h内撤离呼吸机，对呼吸机和机械通气模式的选择并无特殊要求。但是对于婴幼儿、术前伴肺功能不全或肺高压、复杂型先心病，尤其是姑息术患儿，呼吸力学的改变对血流动力学有着极大的影响，所以必须全面了解心肺之间的相互作用和心脏手术的特点，选择使心脏最优化做功的机械通气模式［2］。我们应用德国的Drager呼吸机，BIPAP呼吸模式，呼吸频率：＜1岁25～30次／min，1～3岁20～25次／min，4～6岁18～20次／min。通气量按10～12ml／kg计算，吸／呼比率1∶（1.5～2）［3］，气道压力（PIP）一般设高水平压（PH）16～20cmH2O，低水平压（PL）4～5cmH2O，吸气时间0.5～1s［4］。开始设置吸入氧浓度（FiO2）60%～80%，以后逐渐调至40%。压力支持（PS）6cmH2O，呼气末正压（PEEP）应用范围在2～6cmH2O，我们常设在4cmH2O，但Fontan或Glenn手术后，当日原则上呼吸机禁用PEEP［3］。

2.1.4 呼吸机治疗时的监测：当呼吸机与病人连接后，立即观察胸廓起伏的幅度、节律及双侧是否对称，听诊双肺呼吸音，观察患儿有无鼻翼扇动、口唇紫绀、皮肤颜色、对刺激的反应、肌张力，观察并记录患儿的生命体征变化。我们对在ICU的患儿，每日晨行X线胸片检查，观察插管的位置，有无肺不张，肺部渗出、气胸等情况。

2.1.5 气管插管内吸痰：（1）由于婴幼儿呼吸道较狭窄，稍有分泌物即可造成气道阻力增高，PCO2增高，痰液过黏还可引起哮喘，经吸痰刺激后还可引发气道高反应。所以我们采用按需吸痰，有痰则吸，无痰不吸，当患儿出现痰鸣音、烦躁、呼吸困难、PO2及SaO2降低或不稳定时及时吸痰，做好吸痰前的体疗工作，如叩背、震动胸壁等；（2）严格无菌吸痰技术。操作前洗手或手消毒，准备酒精纱布3块，无菌治疗巾一块，断开呼吸机前用第1块酒精纱布消毒呼吸机管道与插管接口外周，断开时用第2块酒精纱布消毒气管插管口及呼吸气囊接口，脱开后的呼吸机管道及呼吸气囊必须放入无菌治疗巾内，吸痰完毕接呼吸机之前用第3块酒精纱布消毒插管口及呼吸机管道接口再连接；（3）采用膨肺吸痰法，即由一名护士将呼吸气囊接到调好的氧流量10L／min的氧气管上，分离呼吸机与人工气道，再将呼吸气囊与人工气道连接，然后两手均匀挤压气囊，调整潮气量为患儿平时潮气量的1.5倍，挤压屏气，2s／次，频率10～15次／min，持续5～10s后由另一名护士快速轻柔的插入一次性吸痰管至人工气道的末端，再上提1cm，打开负压旋转上提吸引进行吸痰，不可上下反复吸引，每次吸痰时间不超过10～15s，吸引负压在100～150mmHg［2］，吸痰时膨肺者可叩击患儿肺部，小于1岁患儿还可双手挤压患儿肺部以促进痰液吸出。如痰液黏稠，可在膨肺间期向气管插管内注入生理盐水0.5～1ml。膨肺时必须保证潮气量适当，注意胸廓起伏及口唇颜色的变化，气道分泌物较多时，吸痰前切勿膨肺，以免将分泌物挤进远端小支气管。吸痰后呼吸机供100%氧气3min。吸痰过程中密切观察各项生命指标，若有急剧变化，即刻停止吸痰。吸痰后观察潮气量、通气量变化，与吸痰前对比，必要时增加吸气压、氧浓度。吸痰后应清理口腔、鼻咽腔的分泌物，防止分泌物积存而继发感染。

2.1.6 术后1d内不计划拔管的患儿留置胃管，并间断吸引减压，以免因胃内胀气引起的膈肌抬高而影响呼吸，同时可以防止因吸痰刺激咽喉部引起的呕吐，导致吸入性肺炎，保留胃管还可以对不能进食的患儿进行鼻饲，保证营养补充，还可通过胃管注入所需药物。如病情允许拔除气管插管后一般也可拔除胃管。

2.1.7 长期带气管插管的患儿，每日晨行口鼻咽腔冲洗，清除口鼻咽腔内分泌物，防止分泌物流入下呼吸道而继发肺内感染［5］。须两人合作，分别站于病床两侧，先检查气管插管的气囊是否漏气，一人接好负压吸引器后将吸痰管插入患儿右侧鼻孔，吸净鼻腔及后鼻道分泌物，另一人将生理盐水抽入20ml注射器内从左侧鼻孔缓慢滴入生理盐水，右侧操作者在轻轻变换吸痰管深浅及方向的同时缓慢抽吸。再用小苏打棉球做口腔护理，冲洗后更换气管插管上固定的胶布，防止粘破皮肤。

2.2 拔除气管插管时的呼吸道管理 拔管前可给予激素类药物，如地塞米松、甲基强的松龙，充分体疗，先吸净气道内分泌物、胃内空气以及胃液，清理后鼻道，接上呼吸机让患儿恢复片刻，再拔出气管插管，拔管时不再边吸边拔。如气道痉挛，可给予氨茶碱、爱全乐、喘康速喷雾剂喷雾。拔管后用口罩雾化吸氧，吸净口鼻咽腔分泌物，用生理盐水清洁口腔，擦净患儿面部胶布痕迹。气管插管拔除后30min应及时复查血气，观察患儿有无呼吸困难，如鼻煽、呼吸急促、烦躁不安、末梢饱和度降低、口唇甲床紫绀等缺氧征象。烦躁患儿可给予适当镇静药物。如是鼻插管拔管后应观察有无鼻腔出血，如有出血可影响通气，应立即止血，清理分泌物。

2.3 拔除气管插管后的呼吸道管理

2.3.1 1岁以上患儿采用面罩雾化吸氧，气道持续湿化可防止分泌物黏稠及形成痰痂。1岁以下患儿我们采用温湿化吸氧，吸入温热的气体可以减轻气道黏膜的刺激，减少支气管痉挛或哮喘，将氧气与呼吸机湿化罐相连，打开湿化灌电源，调整在30～37℃，再把呼吸机管道连接面罩为患儿吸氧。如患儿氧饱和度不高，可采用双管道吸氧，面罩吸氧加鼻塞吸氧。

2.3.2 摆好患儿体位，婴儿颈短，应使头稍后仰，使气道开放，半卧位，使膈肌下降，减少腹压，增加胸腔容积利于通气。

2.3.3 拔管后应以体疗为主，适当清理后鼻道分泌物即可，一般不进行气管内吸痰，以免刺激过度诱发气道痉挛导致缺氧，引起呼吸骤停或心跳骤停。体疗以每4h1次为宜，应在每次进餐前30～60min进行，可根据呼吸音的性质变换体位，在婴儿病情允许时，尽量采用抱、拍的形式进行叩背，左右交替，每次20～30min。幼儿可坐于床上进行叩背，鼓励幼儿自己咳嗽，咳嗽时护士将手放在患儿的胸前保护切口，防止因震动而疼痛，对不会咳嗽的婴幼儿可按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰，鼻导管只能下到鼻咽部起到刺激咳嗽的作用。

2.3.4 如必须进行气管内吸痰，应有医生在旁，并在床头准备面罩加压给氧装置。方法是：将患儿肩下放一小垫，拉直气道，测量鼻尖到耳垂的距离，鼻导管下到此深度时，按压胸骨上凹刺激咳嗽，趁声门打开瞬间迅速将导管向下进入气管内，然后打开负压边旋转边吸引，吸痰时间不可过长，约为10～15s，吸痰后充分吸氧，防止因缺氧引起病情反复。

2.3.5 如患儿痰液较多、黏稠，可用超声雾化器雾化吸入，加入糜蛋白酶、爱全乐、普米克等药物。因分泌物过多所致的呼吸道障碍，以适度有效地吸痰为主，因喉头水肿及痉挛所致的呼吸障碍应尽量减少吸痰或不吸，以体疗为主，可适当清理口鼻咽腔。

3 小结

绝大多数心脏直视手术患儿术后需要一段时间的辅助通气，以利于安全度过手术早期的危险期［6］。所以心脏手术后呼吸道的管理为术后护理的重点，只有应用正确的吸痰排痰护理方法，正确掌握气管内吸痰的指征，选择合适的吸痰管道，采用科学的吸痰方法，充分清除呼吸道分泌物，结合镇静剂的合理应用和严密的监测手段，才能降低手术后呼吸道感染的发生率，减少住院天数，促进患儿早日康复。

［1］ 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2000：122.

［2］ 丁文祥，苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册［M］.上海：上海世界图书出版公司，2009：44－55.

［3］ 徐宏耀，吴信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2007：150－151，183.

［4］ 胡盛寿，王水云.阜外心血管外科手册［M］.北京：人民卫生出版社，2006：25.

［5］ 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：101.

［6］ 刘晓红.循证护理在婴幼儿心内直视术后呼吸道管理中的应用［J］.实用临床医药杂志，2007，3（10）：23.