桡骨远端骨折支架外固定致反射性交感神经营养不良的防治及护理

姚秀芬 钱军

（浙江衢化医院，浙江 衢 州324004）

反射性交感神经营养不良综合征（RSD）是一种由于外伤后导致，以四肢远端严重疼痛伴自主神经功能紊乱，局部骨质疏松为特征的临床综合征，又称sudeck骨痿缩，痛性营养不良，据报导［1］，RSD的发病率外伤患者中可达5%，特别是Colles骨折患者有7%～37%的可能性并发该病。2008年1月～2011年3月在我院就诊的桡骨远端骨折支架外固定患者共49例，26例患者经早期干预未发生RSD，23例患者出现RSD，经综合治疗得到控制。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组49例患者，其中，男32例，女17例，年龄为52～79岁，平均年龄61岁。

1.2 方法 49例患者均手术治疗，支架外固定。术后常规治疗用药。对30例可疑RSD表现的患者预防性口服强的松龙，26例患者未发生RSD。经过干预后仍有23例患者发生RSD，采取心理治疗、神经阻滞制痛、物理治疗及药物综合治疗，结合功能锻炼。

1.3 结果 20例患者在拆除外固定支架前RSD得到控制，3例患者进入RSDⅡ、Ⅲ期。无一例发生感染，皮肤切口Ⅰ期愈合。拍片复查骨折复位达治疗目的。术后5～6周拆除外固定支架，46例患者无RSD表现，3例患者继续综合治疗2周后症状改善。所有患者平均随访12个月，患者平均4周后X线片示骨密度较前增加，平均8周后患者手腕部感觉异常消失，关节活动度改善。12周后有20例患者手腕及周围关节功能基本恢复，2例患者腕关节轻度受限，1例患者疼痛缓解但关节仍僵直。根据Dienst功能评估标准［2］进行腕关节评价，优39例，良8例，可2例，优良率95.5%。

2 护理

2.1 一般护理 （1）按臂丛麻醉后常规护理，术后嘱患者禁食、禁饮4h，监测生命体征，必要时吸氧。患者取平卧位，患肢垫一薄枕，肘关节予屈曲功能位，以促进静脉和淋巴的回流，利于肿胀消除。观察患者术后大小便情况；（2）观察患肢肿胀程度，手腕部疼痛情况，外固定支架的牢固程度及各螺丝钉的松紧度，钉眼有无红肿、渗出及异常反应，钉孔处每日滴75%酒精2次防止感染；开放性骨折患者注意观察伤口皮肤颜色、温度、分泌物及分泌物气味，患肢的血运、感觉、运动情况，若有异常，及时报告医生，给予妥善处理，避免血管、神经损伤；（3）注意观察RSD特征性症状：1）疼痛：疼痛性质由搏动性到烧灼性痛等多种变化。其特征是疼痛与神经支配区不相符，起初疼痛仅限于损伤局部，随着时间推移向末梢侧及中枢扩散，甚至可扩展到同侧或对侧整个肢体；2）感觉异常：感觉经常有误差，多呈异常疼痛，痛觉、非痛觉刺激都引起疼痛，疼痛程度超过实际疼痛程度，痛觉过敏；3）血管运动障碍：初期表现血管扩张、皮肤潮红及局部热感，但随着病情进展表现为血管收缩、紫绀、局部湿冷；4）出汗异常：发病初期，损伤部位多汗，皮肤常处于肿胀、潮湿光亮状态，但随着病情进展出汗减少，皮肤变为干燥；5）发病初期并不明显，随着病情进展可发生肌肉萎缩、骨折脱钙、指甲变形、关节挛缩、肌力降低等器质性、机能性变化。通常根据临床表现将RSD分3期，Ⅰ期表现为：手部肿胀、色泽改变，手部具有疼痛性运动障碍；Ⅱ期表现为：手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变呈部分性减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩；Ⅲ期表现为：手部营养不良性改变，关节挛缩，肌肉萎缩明显，活动受限。

2.2 治疗与功能锻炼

2.2.1 预防性治疗与早期功能锻炼 手术后早期功能锻炼可保持关节稳定性及肌肉张力，改善肢体循环，防止关节僵硬、肌肉萎缩及RSD的发生。术后当天患者进行握拳练习及各手指分开、并拢练习，每日3～4次，每次10～15min；术后2～3d指导患者进行握拳练习及各手指分开、并拢练习外，增加肩关节和肘关节锻炼，肩关节以外展、上举、旋转为主，肘关节以伸曲、划船动作为主，每日4～5次，每次10～15min。以后逐日增加功能锻炼的强度及时间。术后72h后有30例患者仍存在肿胀，痛觉过敏，可疑RSD表现，给予预防性治疗，口服强的松龙20～30mg/d，持续1周。

2.2.2 初期RSD治疗与功能锻炼 术后8～10d，仍有23例患者出现手腕部感觉异常，痛觉过敏、高度肿胀、手指活动受限，出汗异常，肤色改变等RSD早期表现。采用（1）心理治疗：做好健康教育，医护人员耐心倾听患者诉说，告知患者目前病情，治疗方案，予以安慰鼓励，讲解疾病的起因、治疗的目的、作用，做放松训练；（2）神经阻滞制痛：请麻醉科医生会诊，采用神经阻滞制痛；（3）药物治疗：给患者口服非甾体类消炎镇痛药扶他林，1片/次、1次/d；肌注鲑鱼降钙素（密盖息）每天1次，每次50iu，2周为1疗程；（4）物理治疗：针灸治疗，每日1次，每次30min；中频电刺激每日1次，每次20min；（5）功能锻炼：对患者进行安抚式触摸，使触觉敏感性逐渐降低，对患者行逆行按摩，患肢第2掌指关节由于固定，手指活动困难，鼓励患者加强第1、3、4、5指功能锻炼，协助第2指被动功能锻炼，鼓励小幅度主动肩关节、肘关节关节功能锻炼，每日4～5次，每次10～15min。通过积极治疗、护理，20例患者RSD症状好转，其中有3例患者进入RSDⅡ、Ⅲ期。

2.2.3 后期治疗与功能锻炼 所有患者术后5～6周拆除外固定支架。3例RSD患者予继续综合治疗，加强主、被动功能锻炼，2周后RSD症状改善。外固定支架拆除后，指导患者腕关节全面功能锻炼。腕关节功能锻炼方法：用健手帮助患手腕作背伸，掌屈、尺偏和桡偏活动。用两手背相对以练习掌屈，两手掌相对使前臂放于胸前或将手掌平放桌面上使前臂垂直于桌面练习背伸；做叩拜动作练习掌屈。掌指关节和指间关节功能锻炼方法：指导患者用力握拳与伸指。用一系列不同粗细的圆棍，最细如铅笔，从抓握粗棍开始，逐步达到握住最细的。练习对掌捏物，可用一组大小不同的物体，例如橡皮、纽扣、铜钱、曲别针等，练习捏起上述物体，从大到小等。

3 小结

桡骨远端骨折是全身最常见的骨折，其治疗方法较多，对于严重粉碎、或伴有严重软组织损伤，桡骨远端骨折支架外固定术是首选治疗方法。但外固定的弊端是超关节固定，不利于早期腕关节功能锻炼，RSD极易发生。RSD发生后对患者腕关节功能预后将产生重大影响。临床上因患者个体差异，RSD表现各不相同，RSD的诊断主要依靠病史、临床症状和体征。护理上做好常规护理，密切观察RSD特征性临床表现，术后早期功能锻炼，对可疑RSD患者，予口服强的松龙预防性治疗，尽早干预。经过干预后仍发生RSD患者，采取心理治疗、神经阻滞制痛、物理治疗及药物综合治疗，结合功能锻炼，使RSD尽早得到控制，有3例患者因骨质疏松、惧怕疼痛，功能锻炼不甚配合等进入RSDⅡ、Ⅲ期的患者，继续综合治疗，协助主、被动功能锻炼，改善RSD症状，恢复腕关节功能。因此，桡骨远端不稳定骨折支架外固定后病人，RSD的早期发现、尽早干预，能显著提高患者手腕部运动功能。

［1］李益军，李羿.腕部骨折后反射性交感神经营养不良的治疗效果分析［J］.按摩与康复医学，2010，6（中）：40.

［2］Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external Fixation for distal radius fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，（338）：160－171.