米非司酮联合静脉麻醉用于绝经后取宫内节育器的临床分析

高凤红

宫内节育器在我国引进推广使用已三十余年，而绝经后女性取器困难成为临床上棘手问题。绝经后女性因卵巢功能衰退，激素水平下降，宫腔及宫颈管狭窄，组织变硬，弹性差。尤其是绝经后女性因生殖及内分泌功能的减退，导致生殖器官不同程度的萎缩，造成取器困难或失败［1］。近年我中心采取取器前口服米非司酮改善生殖器官条件，取器时采取丙泊酚伍芬肽尼静脉麻醉，减少了取器患者的痛苦，提高了绝经后女性取器成功率。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年12月在本中心自愿取器，停经1年以上的绝经女性68例，其中16例为中心外取器失败者。年龄47～63岁，置器年限18～33年，绝经时间1～14年。所有患者均在术前做内科、妇科及B超检查，了解记录孕产史及节育措施史。排除心肺肝肾及血液系统疾病，无药物过敏史。

1.2 取器前准备 68例均于术前1周服米非司酮25 mg，2次/d，连服3 d，行静脉麻醉前禁食水8 h。

1.3 静脉麻醉用药方法 患者进入手术室后由专职护士对其采取多功能监护仪监测血压、心率、呼吸频率及脉膊血氧饱和度，建立静脉通道后。麻醉医师实施静脉麻醉:静脉注射芬肽尼0.1 mg，待患者自觉头晕后开始静脉注射丙泊酚2 mg/kg，待患者睫毛反射消失后，开始手术，术中根据手术者的体动反应追加丙泊酚20～50 mg至体动消失，术中患者均经面罩吸氧(5 L/min)，若血氧饱和度＜93%，则给与抬下颌等辅助呼吸措施。

1.4 疼痛判定标准 参照世界卫生组织疼痛分级为4级［2］，0级:无痛。一级:轻度疼痛，患者安静，可休息。二级:中度疼痛，患者尚平静。三级:重度疼痛，患者辗转不安。0、一级为显效，二级为有效，三级为无效。

2 结果

2.1 治疗效果 68例取器者镇痛效果均为显效，其中0级60例、一级6例，均能安静的配合手术操作，无1例发生呼吸暂停。麻醉时间3～13 min。

2.2 取器情况 68例均一次性取器成功。其中未用扩宫棒即顺利取出21例;用扩棒扩至5号，顺利取出39例;8例钩取失败，节育器断裂，拉直取出。用取器钩顺利取出30例;取器钩与止血钳并用取出38例。自探针探宫腔开始至节育器取出所用时间3～12 min。

2.3 节育器种类 O型节育器36例，变形断裂4例;T型节育器14例，尾丝均退入宫腔用止血钳+刮勺取出;宫型节育器8例，变形断裂2例;麻花型节育器10例，变形断裂2例。

3 讨论

绝经期及绝经后女性因生殖器及内分泌功能减退，雌激素水平下降，导致生殖器官萎缩。它主要表现为阴道萎缩黏膜弹性差，子宫体变小，宫腔及宫颈管狭窄。同时宫颈组织变硬，弹性差，甚至有的宫颈组织发生粘连，扩张时机械阻力增加。有时宫颈钳无处钳夹。颈管紧闭，不易扩张。取器时探针及取器钩无法进入宫腔而导致取器失败。另外绝经后未及时取出宫内节育器，随着绝经时间延长，宫内节育器久置不取，还可导致节育器嵌顿异位变形甚至腰痛，腰骶痛，阴道流血排液等并发症。这些并发症易与临床妇科肿瘤相混淆。绝经后及时取出节育器减少了节育器久置所导致的并发症，提高了绝经后女性的生活质量。

米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进子宫颈成熟等作用。本文利用了米非司酮的促宫颈成熟作用，在取器前1周让患者口服米非司酮25 mg，2次/d，连服3 d待到第7天手术。使手术时宫颈组织变软、弹性增加，降低子宫颈对机械性扩张的阻力，便于宫内节育器的取出。翁梨驹将米非司酮用于放置及取出宫内节育器，宫腔镜手术及其他经子宫颈手术［3］。

丙泊酚为烷基酚类的短效静脉麻醉药，具有镇静催眠效应。起效快、作用时间短，以2.0～2.5 mg/kg静脉注射时，起效时间为30～60 s，维持时间约10 min左右，苏醒迅速。与其他中枢神经抑制药并用时有协同作用。丙泊酚诱导麻醉时产生不自主的肌肉运动、抽搐，浅麻时更明显。芬肽尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛。两者均为静脉麻醉药，对中枢神经有抑制作用，产生良好镇静，催眠效应，具有起效快，作用持续时间短，反复使用体内无蓄积，停药后苏醒迅速等特点，目前已广泛应用于人工流产［4，5］。本文将丙泊酚与芬太尼合用，用于绝经后宫内节育器取出术的静脉麻醉，避免了单独应用丙泊酚麻醉时患者产生不自主的肌肉运动、抽搐，取得了很好的麻醉镇痛效果，使手术过程中患者无疼痛的感觉，甚至在睡眠中完成手术，使得手术操作更顺利。

但要注意，手术时必须有妇产科医师、护士及专业的麻醉师协同完成，首先对患者术前要有充分的评估和术前准备，必要时要在B超的引导下实施手术。麻醉医师实施麻醉要严格掌握药物的推注速度和药量，同时监护患者的心率、血压、呼吸和血氧饱和度，保持呼吸道畅通。手术室要有必要的抢救设备和药品。

总之，绝经多年女性困难取器对女性身心健康危害较为明显。本文将米非司酮联合静脉麻醉用于68例绝经期女性宫内节育器的取出，利用了米非司酮促宫颈成熟的作用，降低了子宫颈对机械性扩张的阻力，减少了因取器对子宫及宫颈的损伤。利用丙泊酚和芬肽尼静脉麻醉使手术过程中患者无疼痛的感觉，甚至在短暂的睡眠中完成手术，克服了因害怕疼痛而拒绝取器，手术更顺利。提高了患者的依从性，值得推广。

1 盛立红，李峰.米非司酮用于围绝经期及绝经后取环的临床分析.赣南医学院学报，2004，24:27.

2 董传珍，关旭东，刘金山.氟比洛芬酯、利多卡因复合丙泊酚用于无痛人工流产镇痛.临床误诊误治，2010，23:107-109.

3 翁梨驹.米非司酮的研究进展.中华妇产科杂志，1995，30:24.

4 王祥瑞.丙泊酚的剂量与镇静和呼吸抑制作用之间的关系.中华麻醉学杂志，1997，17:590-591.

5 徐红，栾加敏.瑞芬太尼在无痛人工流产术中的应用.实用妇产科杂志，2006，22:417-419.