骨盆骨折大出血的介入加外固定治疗

侯卫星 梁喜凤 侯静

骨盆骨折常常由交通意外、重物碾压、高处坠落等高能量损伤造成。骨盆骨折52%以上伴有多种合并症，27%常伴有其它多发伤。高能量损伤常致骨盆错位且呈粉碎性，从而导致血管损伤和骨折断端大量出血，导致失血性休克，病死率较高。工作中，常常将失去稳定性的骨盆骨折称为重度骨盆骨折，因骨盆骨折导致的出血主要包括盆腔内动静脉损伤及骨盆骨折断端出血。尽管目前有多种止血技术，但失血性休克依然是骨盆骨折死亡的第一因素，病死率达25.06%～38.0%［1］。以上原因要求我们从治疗血管损伤及骨折固定方面来控制骨盆骨折所致出血，降低骨盆骨折致失血性休克的病死率，两年以来我们使用介入技术，通过使用动脉栓塞加外固定架固定骨折的技术治疗18例骨盆骨折大出血的患者，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院急诊科于2009年4月至2010年12月收治骨盆骨折合并大出血患者18例，其中男14例，女4例;年龄18～62岁，平均年龄31岁。受伤原因:车祸伤14例，高坠伤2例，机器挤压伤2例。骨折类型:均为不稳定型骨盆骨折，前后环骨盆骨折15例，单纯后环骨盆骨折3例。合并症:肝破裂2例，脾破裂1例，肾破裂2例。全部病例均行相关影像学检查，包括X线骨盆平片、CT扫描及B超等，确诊骨盆骨折合并腹膜后血肿。伤后行介入止血及骨盆外固定时间为3～8 h，平均4.5 h。撤除骨盆外固定时间5 h～65 d，平均34 d。

1.2 治疗方法 介入治疗设备为西门子(Siemens，德国)数字减影血管造影机。于介入手术室，在患者处于监护及抗休克治疗的同时行介入手术。常规准备，采用Seldinger技术进行动脉穿刺置管。一般首选健侧或损伤相对较轻的一侧股动脉穿刺置管。本组18例患者中，1例患者双侧腹股沟区高度肿胀，尝试穿刺股动脉未获成功，故采用右侧腋动脉入路进行穿刺并获得成功。所用导管为泰尔茂(Terumo，日本)4F及5F各型导管，包括Cobra导管、Yashiro导管、simmons导管及RH导管等，具体根据患者血管走形情况而定。分别行腹主动脉及盆腔动脉造影(髂血管造影患侧优先)，精确出血动脉，采用明胶海绵颗粒、明胶海绵条或弹簧钢圈栓塞出血部位动脉。若考虑为骶部静脉丛出血时也可做两侧髂内动脉栓塞，以减少静脉回流血量来降低出血量。栓塞治疗完成后，复查造影以了解栓塞效果。本组18例插管操作全部成功并完成辅助治疗，操作时间约0.6～1.1 h。术后即刻行骨盆外固定架(天津，新中)固定治疗，用时约15～35 min。

2 结果

本组18例骨盆骨折患者均经血管造影明确出血动脉分别为:左髂内动脉主干损伤2例，右髂内动脉主干损伤1例，左、右闭孔动脉出血各2例，左、右臀上动脉出血各3例，右阴部内动脉出血2例，左阴部内动脉出血2例，另有1例考虑骶部静脉丛出血。全部行相应的栓塞治疗。有3例骨盆外固定架松动，考虑为进针位置不佳、其他操作影响所致，给予调整进针点及告知操作护理方法后，均未再松动，3例固定针道感染，考虑为操作消毒不严格、术后针道护理不良、伤情严重抵抗力低下所致，给予对症治疗，至固定撤除后伤口均愈合，除1例多发伤患者因DIC、失血过多死亡外，其余14例休克均得到有效控制。

3 讨论

3.1 骨盆骨折合并失血性休克结果病死率较高，而外科处理相对难度较大。流行病学调查显示，骨盆骨折出血多是髂内动脉分支出血导致［2］，利用介入技术行髂内动脉栓塞具备迅速、微创、高效的止血方法，辅以骨盆外固定架固定，减少骨盆骨折断端出血，防止骨折错位导致血管2次损伤，能够降低病死率，为进一步治疗合并症赢得时间。

3.2 因骨盆骨折致伤原因较多，且盆腔动脉血管侧支交通丰富，因此在多部位骨盆骨折或考虑骶部静脉丛出血时需要同时行双侧髂内动脉有效栓塞才能较好控制出血量。明胶海绵或弹簧钢圈仅限于栓塞其主干至终末小动脉这些动脉，而其交通动脉可通过毛细管网向盆腔提供少量血供，因此栓塞后不会导致缺血坏死［3］。本组15例均行双侧髂内动脉栓塞加骨盆外固定架固定治疗。

3.3 本组中1例患者男性，37岁，车祸致骨盆及双下肢多发骨折、左下肢脱套伤。介入术前血压60/28 mm Hg，行双侧髂内动脉栓塞术，术后返回急诊ICU，2 h后死亡。考虑与其就诊前已大量失血、DIC、组织器官低灌注等原因有关。

3.4 明胶海绵颗粒既栓塞出血动脉主干又阻断了其侧支循环，有利于快速止血，但明胶海绵属临时性栓塞产品，被栓塞的动脉不久后可再恢复［4］。而髂内动脉或其分支主干损伤出血的患者，可选用明胶海绵条及弹簧钢圈防止再出血的发生。

3.5 穿刺入路一般选择健侧股动脉。部分患者由于腹股沟区高度肿胀，穿刺成功率低，应及时选择腋动脉、肱动脉等其他部分穿刺，以免耽误抢救时间。

3.6 介入技术行髂内动脉栓塞加骨盆外固定架固定治疗副作用观察，未见介入操作所致的血管损伤及栓塞剂游走所致非目的血管或部位的栓塞，以及其导致并发症。

3.7 抢救和治疗重度骨盆骨折合并症的患者是一个多学科协同参与的过程，各专业医生需通力合作，根据患者病情变化及时处理。

1 贾健，王若明，金鸿宾.骨盆骨折并髂血管损伤.创伤外科杂志，1999，1:164-166.

2 Lankford A，Senkowski CK.Bilaternal iliac artery dissection after pelvic frachire case report.Trauma，1999，47:748-786.

3 李麟荪主编.临床介入治疗学.第1版.南京:江苏科学技术社，1994.385-389.

4 Cordts EA，Filho RD，Parreira JG，et al.Pelvic fractures as a marker of injury severity in trauma patients.Rev Col Bras Cir，2011，38:310-316.