林毅中医外治法治疗肉芽肿性乳腺炎

钟少文

(广东省中医院乳腺科，广东 广州 510120)

林毅中医外治法治疗肉芽肿性乳腺炎

钟少文

(广东省中医院乳腺科，广东 广州 510120)

乳腺炎;外治法;中药疗法;名医经验;林毅

林毅为广东省中医院乳腺科学术带头人，全国名老中医，广州中医药大学教授，国家中医药管理局乳腺病重点专科学科带头人，2次荣获全国卫生系统先进工作者，享受国务院特殊津贴，全国第二、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。林老师从事中西医结合乳腺病临床、教学及科研工作数十年，对乳腺良恶性肿瘤、增生性疾病、炎性疾病及疑难病症等有深入研究，总结并创制了中医及中西医结合防治乳腺病的新理论、新方法、新技术。

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)又称肉芽肿性小叶性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等，是一种局限于乳腺小叶的慢性炎症性疾病。其病情复杂，余毒难清，缠绵不愈或反复发作，被称为“顽疾”，临床治疗颇为棘手，患者十分痛苦。目前，对于GM的治疗未形成成熟有效的治疗方案。林老师对此颇有研究，临床运用火针洞式烙口术、提脓药捻引流术等多种中医外治法治疗取得了较好的临床疗效，兹总结如下。

1 病因病机

目前，GM西医发病机制尚不完全清楚。临床观察发现大部分患者为哺乳后女性，部分有明确乳汁淤积史，绝大多数患者在产后6年内发病，中位发病年龄为3年，提示乳汁淤积可能为该病的基础病因。此外，应用皮质类固醇激素可迅速局限病灶，缓解症状，说明该病的发生发展与自身免疫性因素有关。从中医学角度分析来看，林老师认为，GM属中医学疮疡范畴。多因饮食不节，情志不畅，乳汁淤积，外感六淫邪毒，致冲任失调，肝郁气滞，热毒凝结，气阴亏虚。初起以肝郁脾虚痰凝为主要病机，女子乳头属足厥阴肝经，主疏泄，调节乳汁分泌，肝气郁结，失条达之性，气血津液输布失常，则化痰成湿;素体脾虚形肥，运化不利，痰湿内生，痰湿内阻，结于乳络，则成乳房结块;肝郁日久，郁而化热，热毒凝结，热盛肉腐成脓，形成脓肿;日久灼津耗气，气阴亏虚，无力脱毒生肌，则脓肿破溃，脓水淋漓，久难收口，形成乳漏，迁延难愈。

2 GM诊断及鉴别诊断

2.1 诊断 GM好发于育龄期经产妇女，有哺乳史，在非哺乳期发病。部分患者有外伤、感染或服用雌激素药物史。常发于单侧乳腺，也可双侧同时或先后发病。病变位置在乳腺外周部，可累及多个象限，乳腺彩超、钼靶X线检查无特异性。

2.2 鉴别诊断 浆细胞性乳腺炎与GM有相似之处，如临床表现为慢性乳腺炎，好发于非哺乳期女性，可出现肿块、脓肿及窦道等症状，但两者的发病原因不同，临床表现亦有区别。浆细胞性乳腺炎患者多有乳头内陷史;病变主要累及乳头、乳晕的大导管，故病变位置在乳头乳晕区;肿块期易与乳腺癌混淆，穿刺活检有助于鉴别诊断。

3 中医外治法

火针治疗疮疡有着悠久的历史。《外科医镜》载“以火针当头刺破，升丹纸捻引流，十数日收功”。《外科理例》描述了火针的形状、用途及操作方法，“火烙针，其针圆如箸，大如纬挺，头圆平，长六、七寸，一样二枚，燃蘸香油，于炭火中烧红，于疮头近下烙之，宜斜入向软处，一烙不透，再烙必得脓”。林老师深受古代火针排脓法的启发，以“祛腐生肌”为理论，以“脓成块以刀针”为指导，在传统火针基础上独创火针洞式烙口术治疗GM取得了较好的临床疗效。

3.1 针具选择 临床针具选择要求针尖锋利，针体均匀圆滑，粗细适宜，针体的长短粗细视脓腔大小深浅而定。脓腔小而表浅者，宜用短针细针;脓腔大而深者，宜用长针粗针。

3.2 操作方法 体位:常用体位有平卧位、侧卧位和半卧位，选可以辐射各个脓腔的低垂位为穿刺点，尽可能地避开乳晕，切忌在乳晕取穿刺点。操作前先以乳腺B超确定病灶位置、数目、大小及是否形成脓肿，定好进针方向及深度，如果病灶之间互不相通，可能导致引流不畅，可以开多个火针烙口。常规消毒铺巾，于进针皮肤及沿针道局部麻醉，通电打开电火针治疗仪，指按开关待火针头部发热发红后沿选好的穿刺点、进针方向及深度进针。乳房脓肿经火针刺烙，形成光滑坚实的通道，拔出火针，脓液即可自行排出，轻轻加压，使脓液尽早排尽。用刮匙搔刮脓腔壁和火针烙口管壁的水肿肉芽、坏死筋膜和淤血等组织，再用棉捻多次捻除残余的坏死组织，以求彻底清除脓腐［1］。以土黄连纱布湿敷引流口，注意用土黄连纱布隔开提脓药捻，避免提脓药捻与皮肤和乳头接触受到腐蚀。

3.3 换药操作 GM病变范围比较广泛，病灶之间可以互不相通，B超定位后，用探针从洞式烙口插向附近的病灶使之相通，然后向不同方向插入五五丹(熟石膏、升丹以1∶1比例配制)提脓药捻至病灶基底部，尽量使各个脓腔或管道达到同时引流。每日换药需用刮匙搔刮，棉捻多次捻除，彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织。腐肉未净时，应适时用刮匙轻刮瘘管，以助祛腐生新。

3.4 收口时机及操作 若脓腔及管道内无坏死组织，且为皮瓣红活的阳性疮面，B超探查无残留脓腔，血常规检查正常时，可予收口。对内腔较小和管道较短者，用棉垫或蝶形纱块直接加压绷缚;对内腔较大和管道较长者，用棉垫或蝶形纱块由上向下逐步加压绷缚，使新生肉芽组织从基底部生长，疮口暂保持开放，防止疮口浅表部组织过早粘连而致愈合不良。待脓腔及管道完全愈合后，用蝶形胶布牵拉收口。对于部分患者经过彻底清除脓腔、窦道或瘘管的坏死组织后，局部周围组织水肿，刮匙搔刮时组织质地硬韧者，不必强求消除肿块，可用四子散(芥子120 g，莱菔子120 g，紫苏子120 g，吴茱萸60 g)药包热敷以化瘀散结。

4 小结

GM是一种非细菌性非哺乳期慢性炎症，在肿块期极易误诊为乳腺癌，行肿块切除术后可导致切口反复渗液，伤口愈合不良;在成脓期常被认为一般乳房脓肿而行切开引流术，由于坏死组织未彻底清除，引流口反复流脓，长期迁延不愈;溃后期容易误诊为浆细胞性乳腺炎、乳房结核而导致不当治疗。因此，正确诊断对疾病的治疗及预后具有重要意义。

GM治疗手段主要有手术和肾上腺皮质激素。手术治疗虽然有减轻疼痛、缩短病程的优点，但是术后乳房外形变化大，手术瘢痕明显，麻醉和手术的风险大，治疗费用较高，患者难以接受。肾上腺皮质激素能使病灶缩小甚至消失，但长期大剂量的激素治疗可导致机体免疫功能下降，导致肥胖，停药后易复发。林老师用火针洞式烙口术针对GM病变范围广泛、病灶之间互不相通的特点，采取多个火针洞式烙口祛腐清创引流，创伤小，出血少，乳房外形改变小，疗效确切。

治疗GM应遵循外治为主、内治为辅的治疗原则。林老师认为，GM辨证当属阴证疮疡，相对于阳证，阴证疮疡存在着不同程度的气血虚弱证或脾虚湿盛证。脾虚无力运化水湿，痰湿内生，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚日久可致气血虚弱。因此，强调在疾病后期，内治应以健脾益气和营为法，以促进伤口愈合，缩短病程。若脾胃虚弱予参苓白术散健脾益气，若脾虚湿困则予香砂六君汤或平胃散加减，脾虚湿热内蕴者予四君子汤合茵陈蒿汤加减，脾虚湿浊中阻者子四君子汤合三仁汤加减。

［1］朱华宇，司徒红林.林毅治疗复杂难治性浆细胞性乳腺炎经验［J］.辽宁中医杂志，2008，35(11):1627－1628.

R655.810.531;R245.316

A

1002－2619(2012)08－1128－02

钟少文(1966—)，男，副主任医师，硕士。从事中医外科临床工作。研究方向:乳腺疾病的中西医结合治疗。

(指导老师:林毅)

2012－03－04)